Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Закрытая травма грудной клетки"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 10.03.2022 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России, Ассоциация торакальных хирургов России, Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов", Межрегиональная общественная организация "Научно-практическое общество врачей неотложной медицины", Межрегиональная общественная организация врачей и медицинских сестёр "Сепсис Форум"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
78 страниц А4
Со всеми Приложениями

Закрытая травма груди (ЗТГ) – термин, объединяющий все повреждения в этой анатомической области без нарушения целости кожных покровов (на всю их толщину). В рамках настоящей клинической рекомендации (КР) ЗТГ включает острые повреждения грудной стенки и органов грудной полости. Не рассматриваются в данной КР осложнения и последствия ЗТГ, в частности следующие состояния: пневмония, эмпиема плевры, острый медиастинит, острый перикардит, сепсис и другие инфекционно-воспалительные осложнения ЗТГ, травматический шок, респираторный дистресс-синдром, подкожная эмфизема, травматическая эмболия. С очевидностью не рассматриваются в данной КР повреждения груди с нарушенной целостью кожных покровов (на всю их толщину): открытая травма груди, торакальные и торако-абдоминальные ранения.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Состояния, образующие группу ЗТГ
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Закрытая травма груди в целом
    • Переломы рёбер
    • Флотирующие переломы рёбер (реберный клапан)
    • Перелом грудины
    • Травматическая асфиксия
    • Пневмоторакс
    • Гемоторакс
    • Иная травма лёгкого (лёгких), травма крупных бронхов, трахеи (грудного отдела)
    • Травма кровеносных сосудов груди
    • Травма сердца
    • Травма диафрагмы
    • Травма пищевода (грудного отдела)
    • Травма иных органов грудной полости
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Закрытая травма груди в целом
    • Поверхностная травма, травма связок, мышц, сухожилий грудной клетки
    • Переломы рёбер
    • Флотирующие переломы рёбер (рёберный клапан)
    • Перелом грудины
    • Пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс
    • Иная травма лёгкого (лёгких), травма крупных бронхов, трахеи (грудного отдела)
    • Травма кровеносных сосудов груди
    • Травма сердца
    • Травма диафрагмы
    • Травма пищевода (грудного отдела)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Закрытая травма груди в целом
    • Флотирующие переломы рёбер (рёберный клапан)
    • Пневмоторакс
    • Гемоторакс
    • Травма кровеносных сосудов груди
    • Травма сердца
    • Травма диафрагмы
    • Травма пищевода (грудного отдела)
      • I. По этиологии повреждения
      • II. По глубине и объёму повреждения
      • III. По времени, прошедшего с момента травмы
      • IV. По фазам клинического течения
      • V. По уровню повреждённых отделов пищевода (классификации Бромбарта 1956 г.)
      • VI. По характеру возникающих осложнений
    • Травма иных органов грудной полости
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Закрытая травма груди в целом
    • Переломы рёбер
    • Флотирующие переломы рёбер (рёберный клапан)
    • Перелом грудины
    • Травматическая асфиксия
    • Пневмоторакс
    • Травма кровеносных сосудов груди
    • Травма сердца
    • Травма диафрагмы
    • Травма пищевода (грудного отдела)
    • Травма иных органов грудной полости
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • Закрытая травма груди в целом: рентгенография и компьютерная томография
    • Закрытая травма груди в целом: иные инструментальные исследования
    • Переломы рёбер
    • Флотирующие переломы рёбер (рёберный клапан)
    • Пневмоторакс
    • Гемоторакс
    • Травма кровеносных сосудов груди
    • Травма сердца
    • Травма диафрагмы
    • Травма пищевода (грудного отдела)
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • Переломы рёбер
  • Флотирующие переломы рёбер (рёберный клапан)
  • Перелом грудины
  • Травматическая асфиксия
  • Пневмоторакс
  • Гемоторакс
  • Иная травма лёгкого (лёгких), травма крупных бронхов, трахеи (грудного отдела)
  • Травма диафрагмы
  • Травма пищевода (грудного отдела)
  • Травма иных органов грудной полости
  • Травма грудного лимфатического протока
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • Закрытая травма груди в целом
  • Травма диафрагмы
  • Травма пищевода (грудного отдела)
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Закрытая травма груди в целом
  • Переломы рёбер
  • Флотирующие переломы рёбер (рёберный клапан)
  • Травма диафрагмы
  • Травма пищевода
  • Показания к выписке пациентов с закрытой травмой груди
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала оценки тяжести повреждений AIS/ISS

В рамках ЗТГ выделяются и рассмотрены в настоящей КР изолированные и множественные травмы груди. Изолированной называется травма груди, при которой имеется одно повреждение. Множественной называется травма, при которой имеется несколько повреждений в пределах груди как анатомической области тела. Одновременное повреждение груди с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетанная травма груди – не рассматривается в данной КР. Комбинированные повреждения, возникающие вследствие воздействия нескольких этиологически разнородных травмирующих факторов (механических, термических, химических, лучевых), также не являются предметом рассмотрения данной КР.

Термины и определения:

• Травма – это общий результат взаимодействия человеческого организма с ранящими снарядами и факторами окружающей среды в экстремальных ситуациях. Понятие "травма" обязательно включает в себя два компонента: повреждение тканей, органов (стабильный морфологический компонент) и состояние пациента (изменяющийся функциональный компонент).
• Повреждение – это морфологический субстрат травмы (ранения). Имеет локальные проявления в виде сотрясений, ушибов, сдавлений, вывихов, переломов.
• Последствия травм – это патологические процессы, возникающие в результате травмы и связанные с ней причинно-следственными отношениями.
• Осложнения травм – патологические процессы, также обусловленные травмой, но, в отличие от последствий травм, развивающиеся позднее (3-и – 12-е сутки) и имеющие собственные этиопатогенетические и клинические характеристики.

ЗТГ возникает вследствие дорожно-транспортных происшествий, ударов, падений с высоты и других причин (прямое повреждающее действие на органы, обеспечивающие жизнедеятельность – на системы дыхания и кровообращения). Тяжесть состояния пациента определяется не столько повреждением органов и структур грудной клетки, сколько нарушениями жизненно важных функций, вызванных общими патофизиологическими механизмами.

При острой травме происходит уменьшение показателей работы сердца из-за уменьшения объема циркулирующей крови (кровотечение), непосредственного действия травмы на сердце (ушиб сердца, гемоперикард), изменения периферического сопротивления сосудов малого круга (гемоторакс, пневмоторакс, внутрилёгочная гематома), или сосудов большого круга (нейро-эндокринная реакция на боль). При восстановлении гемодинамики острый период травмы заканчивается, и начинается период ранних осложнений (не рассматривается в настоящей КР). Наиболее опасным его проявлением является острый респираторный дистресс-синдром ("шоковое лёгкое"). Ведущую роль в его патогенезе играет увеличение проницаемости капилляров малого круга при снижении перфузии лёгких. Застою в малом круге способствует и дисфункция миокарда, прогрессирующая по мере развития дистресс-синдрома, что приводит к острой сердечно-лёгочной недостаточности.

Основную роль в развитии острой сердечной недостаточности при травме играет увеличение венозного возврата при затруднённом оттоке крови из малого круга кровообращения, что ведёт к увеличению давления в лёгочных венах и капиллярах (пассивная лёгочная гипертензия), а в дальнейшем и в артериолах (активная лёгочная гипертензия). Это создает условия для пропотевания крови с развитием интерстициального, а затем и альвеолярного отёка лёгких.

Повреждение сердца и перикарда может сопровождаться скоплением крови в полости перикарда с развитием тампонады сердца (сдавление сердца скапливающейся кровью).

Несмотря на различия патогенеза, любое уменьшение объёма (и, соответственно, увеличение внутриплеврального давления) запускает общий патофизиологический механизм: коллапс лёгкого – повышение давления в его капиллярах – централизация кровотока малого круга (шунтирование) – несоответствие перфузии и вентиляции (невозможность обеспечить адекватный газообмен даже с помощью ИВЛ из-за тяжёлых нарушений циркуляторного звена газообмена).

Ключевым моментом патогенеза являются отёк, дискинезия и закупорка бронхиол мокротой. Дыхательная мускулатура выполняет колоссальную, но неэффективную работу, расходуя огромное количество кислорода, нарастает гипоксия, респираторный ацидоз, метаболический алкалоз. Нарушение дренажа при бронхообструктивном синдроме проходит три стадии: компенсированная бронхорея (растет и продукция и выведение мокроты), декомпенсированная бронхорея (продукция мокроты растёт, а мукоцилиарный механизм не справляется с её транспортом) и обструкция: реологические свойства мокроты изменяются настолько, что возникают рефлюкс и блокада дыхательных путей. Обтурация бронха приводит к спадению (ателектазу) соответствующей части лёгкого.

Шок (относится к жизнеугрожающим последствиям ЗТГ и не рассматривается в данной КР). Один из ключевых патологических механизмов при травме. Шоковые состояния, независимо от их причин, в финальной стадии проявляются одинаково. Наблюдается нарушение реологических свойств крови, её секвестрация в капиллярах, гиповолемия с синдромом "малого выброса", ишемия тканей с фатальными нарушениями метаболизма.