Письмо ФФОМС РФ от 25.06.2018 N 6696/30-2/5564
"О направлении методических рекомендаций по взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи"

В действующей первой редакции от 25.06.2018
24 страницы А4
С Приложением (Методические рекомендации)

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) в целях обеспечения единообразия реализации обязательного медстрахования в части информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медпомощи направляет для использования в работе методрекомендации по взаимодействию участников обязательного медстрахования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медпомощи.

Содержание (оглавление) документа:

• I. Введение
• II. Общие положения
• III. Термины и определения
• IV. Порядок ведения Электронного журнала территориальным фондом обязательного медстрахования и страховыми медорганизациями
• V. Порядок взаимодействия Участников при оказании застрахованным лицам услуг справочно-консультационного характера
• VI. Порядок взаимодействия Участников при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий
• VII. Порядок взаимодействия Участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медпомощи в плановом порядке
  • Таблица 1. Состав сведений о направлении на госпитализацию
  • Таблица 2. Состав сведений о госпитализации по направлению (в том числе при переводе из других медорганизаций и в рамках одной медорганизации)
  • Таблица 3. Состав сведений об аннулировании направления на госпитализацию
  • Таблица 4. Состав сведений о пациентах, выбывших из медорганизаций, оказывающих медпомощь в стационарных условиях
  • Таблица 5. Состав сведений о наличии свободных мест на госпитализацию, движении пациентов в разрезе профилей и о выполненных объёмах медпомощи с учётом периода ожидания
• VIII. Ответственность Участников
• Приложение 1. Взаимодействие участников при рассмотрении обращений застрахованных лиц
• Приложение 2. Взаимодействие участников при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий

Участниками информационного взаимодействия являются территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС), страховые медорганизации и медорганизации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ.

Информация о функционировании, в том числе о режиме работы контакт-центров ("Горячая линия") ТФОМСа и страховых медорганизаций размещается на официальных сайтах ТФОМСов, страховых медицинских организациях, а также на информационных стендах медицинских организаций.

Информационный обмен между Участниками осуществляется на основе организованного ТФОМСом информационного ресурса, работающего в круглосуточном режиме и связанного с информационными системами территориального фонда обязательного медицинского страхования персонифицированного учёта сведений о застрахованных лицах и сведений о медпомощи, оказанной застрахованным лицам.

Регистрация и учёт поступивших обращений граждан, результатов их рассмотрения осуществляется ТФОМСом и страховыми медорганизациями в электронном журнале обращений граждан, требования и порядок ведения которого устанавливается приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медстрахования".

Информационное сопровождение застрахованных лиц – информирование застрахованных лиц страховыми представителями всех уровней на всех этапах оказания им медпомощи. Индивидуальное информирование – персонализированное информационное сопровождение конкретного застрахованного лица. Электронный журнал – совокупность записей в базе данных информационной системы. Контакт-центр ("Горячая линия") – комплекс организационных мероприятий и технических средств, обеспечивающих возможность устного обращения граждан по телефону по вопросам в сфере ОМС.

Для реализации работы "Горячей линии" ТФОМС и страховые медорганизации выделяют линию с прямым городским и федеральным телефонным номером, привлекает организацию по обработке звонков на условиях аутсорсинга или организует интеграцию имеющихся служб информирования населения многоканальными телефонами.

Администратор контакт-центра ("Горячая линия") – специалист ТФОМСа, осуществляющий контроль и анализ работы с обращениями граждан, поступившими по телефону, разрабатывающий предложения и мероприятия, направленные на обеспечение доступности и повышение качества медпомощи, эффективной работы страховых медорганизаций.

Страховой представитель – уполномоченное лицо страховой медорганизации, которое осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медпомощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям застрахованных. Информирование застрахованных лиц страховыми представителями осуществляется как по телефону контакт-центра ("Горячая линия"), так и иными способами информирования, доступными для застрахованного лица (СМС-уведомление, мессенджеры, почтовые рассылки, памятки, брошюры, листовки и др.), при визите застрахованного лица в медорганизацию, в страховую медорганизацию.

ТФОМС и страховые медорганизации ведут Электронный журнал, расположенный на защищённом ресурсе ТФОМСа.

Порядок ведения Электронного журнала должен предусматривать автоматический учёт и регистрацию технологических операций по введению данных с автоматическим присвоением порядкового номера каждому обращению граждан, а также формированием электронных записей, соответствующих форме Электронного журнала, и формированием требуемых отчётных форм.

Круг ответственных лиц, имеющих право доступа и внесения информации в Электронный журнал, определяется руководством территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организации.

В Электронном журнале подлежат регистрации обращения граждан, поступающие в ТФОМС и страховые медицинские организации в письменной форме (по почте, телеграфу, факсимильной связи, информационным системам общего пользования) или устной форме (на личном приёме, по телефону контакт-центра ("Горячей линии")).

На каждое обращение создается индивидуальная регистрационно-контрольная карта. При регистрации обращения ответственный работник заполняет все поля электронной карточки, проверяет соответствие введённых данных информации, изложенной в обращении. Информация, внесённая в поля, должна излагаться лаконичным и точным языком, позволяющим сделать однозначные выводы о проведённых мероприятиях.

Обращения граждан поступают на телефонный номер контакт-центра ("Горячая линия") территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медорганизации, работающих круглосуточно с обязательной аудиозаписью входящих и исходящих звонков: в режиме работы оператора с 9-00 до 18-00 по рабочим дням; в режиме электронного секретаря с 18-00 до 9-00 по рабочим, в выходные и праздничные дни – круглосуточно.

Операторы и страховые представители всех уровней на каждом этапе работы с обращениями граждан заполняют соответствующие поля Электронного журнала. Администратор контакт-центра ("Горячая линия") осуществляет контроль за работой с обращениями граждан, поступившими по телефонам в ТФОМС, а также напрямую в страховую медорганизацию через Электронный журнал посредством информационного ресурса. ТФОМС ежемесячно осуществляет проведение работ по обработке, анализу и систематизации поступающих обращений граждан.