Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Анальная трещина"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 25.06.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
27 страниц А4
Со всеми Приложениями

Анальная трещина – это линейный или эллипсовидный дефект (язва) анодермы, располагающийся в пределах "анатомического" анального канала. Анальная трещина является полиэтиологическим заболеванием. Причиной её развития является травма слизистой оболочки анального канала, чаще всего вследствие прохождения твёрдых каловых масс (запоры), частого жидкого стула или других нарушений дефекации.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Принципы формирования диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Общие принципы лечения острой и хронической анальной трещины
  • 3.2. Лечение острой анальной трещины
    • 3.2.1. Диетотерапия и нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта с использованием слабительных средств
    • 3.2.2. Консервативная терапия
    • 3.2.3. Медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки
  • 3.3. Лечение хронической анальной трещины
    • 3.3.1. Консервативная терапия хронической анальной трещины
    • 3.3.2. Хирургическое лечение хронической анальной трещины
  • 3.4. Профилактика инфекционных раневых осложнений после хирургического лечения
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Диспансерное ведение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • 6.1. Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • 6.2. Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория клинических рекомендаций
  • Шкала оценки УДД (уровней достоверности доказательств) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки УДД для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки УУР (уровней убедительности рекомендаций) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение Б1. Алгоритм диагностики пациента
• Приложение Б2. Алгоритм лечения пациента
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Анодерма – это эпителиальная выстилка анального канала, представленная многослойным плоским неороговевающим эпителием.
• "Хирургический" анальный канал – это дистальный отдел желудочно-кишечного тракта, включающий "анатомический" анальный канал и дистальную часть прямой кишки (от зубчатой линии до аноректального кольца, т.е. места прикрепления пуборектальной мышцы), протяженностью 2,4-4 см.
• Фиброзные изменения анального канала – это морфологические изменения в анальном канале, возникающие вследствие хронического воспалительного процесса, включающие наличие рубцовых изменений краев и дна трещины, сторожевого бугорка у дистального края трещины, фиброзного полипа анального канала у проксимального её края и пектеноз.
• Пектеноз – это ригидное циркулярное сужение заднего прохода вследствие рубцовых изменений дистального края внутреннего сфинктера.
• Диссинергическая дефекация – это нарушение координации мышц тазового дна при дефекации.

Основной патогенетической причиной возникновения анальных трещин является наличие спазма внутреннего сфинктера, возникающего в ответ на травму анодермы. Немаловажную роль в его возникновении играет предрасположенность к снижению продукции оксида азота, которая приводит к повышению тонуса гладких мышц. Также возможно влияние диссинергической дефекации для развития спазма внутреннего сфинктера. К предрасполагающим факторам относится также сосудистый фактор: нижняя прямокишечная артерия не образует развитую сеть анастомозов по задней полуокружности, плотность капиллярной сети здесь также существенно меньше, а мелкие артериальные сосуды, питающие анодерму, проходят через толщу внутреннего сфинктера. Следовательно, наличие его спазма ещё больше ухудшает перфузию анодермы, создавая неблагоприятные условия для заживления дефекта.

В анальной трещине различают края и дно. Острая анальная трещина (до 2 месяцев) имеет чёткие ровные края без фиброзных изменений. На дне такой трещины окончания нервных волокон оголены, что приводит к выраженному болевому синдрому и развитию спазма внутреннего сфинктера. При отсутствии действия основных повреждающих факторов, острая анальная трещина эпителизируется. При продолжающемся воздействии повреждающих факторов процесс заживления затягивается. При этом, в краях и дне дефекта развиваются фиброзные изменения, препятствующие эпителизации трещины: формируется хроническая анальная трещина. Патогномоничные признаки хронической анальной трещины: фиброзные изменения краев дефекта, а также наличие фиброзного полипа анального канала у проксимального края дефекта и/или наличие сторожевого бугорка у дистального края дефекта; длительность анамнеза заболевания >= 2 месяцев; наличие волокон внутреннего сфинктера в дне дефекта.

Анальная трещина – одно из самых распространённых заболеваний прямой кишки. На ее долю приходится от 10 до 15% всех колопроктологических болезней, заболеваемость колеблется от 20 до 23 на 1000 взрослого населения. Наиболее часто заболевание развивается в возрасте от 30 до 50 лет, что обусловливает его социальную значимость. Заболеваемость среди мужчин и женщин одинакова.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Коды по МКБ-10: Класс – Болезни органов пищеварения (XI):

• K60.0 Острая трещина заднего прохода
• K60.1 Хроническая трещина заднего прохода
• K60.2 Трещина заднего прохода неуточнённая

Основным клиническим проявлением анальной трещины является жгучая боль в области заднего прохода после дефекации. Некоторые пациенты отмечают боль во время дефекации и выделение крови из заднего прохода в виде помарок крови на стуле и туалетной бумаге. Изменение характера болевого синдрома, уменьшение его интенсивности, появление таких симптомов как мокнутие, зуд и жжение в области заднего прохода, свидетельствуют о развитии осложнения анальной трещины – формировании неполного внутреннего свища анального канала.

Критериями установления диагноза "анальная трещина" является наличие линейного или эллипсовидного дефекта анодермы, располагающегося в пределах "анатомического" анального канала. Диагноз "острая анальная трещина" устанавливают при наличии линейного или эллипсовидного дефекта анодермы, располагающегося в пределах "анатомического" анального канала, длительности анамнеза заболевания менее 2 месяцев и отсутствии фиброзных изменений, свидетельствующих о хроническом характере заболевания. Диагноз "хроническая анальная трещина" устанавливают при наличии линейного или эллипсовидного дефекта анодермы, располагающегося в пределах "анатомического" анального канала, длительности анамнеза заболевания более 2 месяцев и наличии как минимум одного из признаков длительного хронического процесса: рубцовых изменений краев дефекта; фиброзного полипа анального канала у проксимального края дефекта; сторожевого бугорка у дистального края дефекта; волокон внутреннего сфинктера в дне дефекта.

При формулировке диагноза анальной трещины следует отразить характер течения заболевания, локализацию дефектов, наличие или отсутствие спазма внутреннего сфинктера. Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

• 1. "Хроническая передняя анальная трещина со спазмом сфинктера".
• 2. "Хроническая задняя анальная трещина без спазма сфинктера".
• 3. "Острая задняя анальная трещина".

При анальной трещине характерны жалобы на жгучую боль в области заднего прохода после дефекации. Некоторые пациенты могут предъявлять жалобы на боль во время дефекации и выделение крови из заднего прохода в виде помарок на стуле и туалетной бумаге. При сборе анамнеза следует обращать внимание на характер болей, их продолжительность и связь с актом дефекации. В анамнезе возможно наличие следующих предрасполагающих факторов: недостаточное употребление пищевых волокон, острая, жирная и богатая углеводами пища, запоры, диарея.

Специфическая лабораторная диагностика анальных трещин не существует. Лабораторные диагностические исследования следует выполнять пациентам в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний и состояний, а также при необходимости проведения дифференциальной диагностики.

Пациентов с трещиной беспокоит в первую очередь боль в заднем проходе после опорожнения прямой кишки, также могут наблюдаться незначительные выделения крови в виде помарок на стуле и туалетной бумаге. При несвоевременном обращении к врачу могут возникнуть такие осложнения, как: образование свища заднего прохода, рубцовое сужение заднего прохода.

При обращении к колопроктологу, пациенту после сбора жалоб и анамнеза заболевания, врач выполняет осмотр области заднего прохода, пальцевое исследование прямой кишки, при необходимости назначает дальнейшее обследование. При наличии у пациента острой анальной трещины назначается консервативная терапия. В свою очередь, основным методом лечения хронической анальной трещины является хирургический. Операция заключается в иссечении трещины и устранении спазма анального жома. Спазм сфинктера может быть устранен методом медикаментозной релаксации или путем рассечения внутреннего сфинктера на небольшом протяжении – боковая подкожная сфинктеротомия.

Адекватное хирургическое лечение хронических анальных трещин позволяет достичь выздоровления у 98-100% пролеченных пациентов. В послеоперационном периоде, на протяжении первых 1-3 месяцев после операции, важным являются гигиенические мероприятия (подмывание прохладной водой, ванночки с добавлением отвара ромашки) и регуляция частоты и консистенции стула. Необходимо добиваться регулярного ежедневного стула мягкой консистенции, не травмирующего раневые поверхности в анальном канале и перианальной области.