Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 09.07.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество дерматовенерологов и косметологов", Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ), Союз "Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
29 страниц А4
Со всеми Приложениями

Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция – хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путём, которое вызывается вирусом простого герпеса 2 и/или 1 типа.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритм ведения пациента с подозрением на аногенитальный герпес (за исключением беременных)
  • Алгоритм ведения беременной с аногенитальным герпесом
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Аутоинокуляция – механический перенос инфекционного возбудителя с одного участка на другие участки тела.
• Абортивная форма – форма заболевания, при которой проявляются не все клинические симптомы инфекции или клинические симптомы инфекции проявляются с минимальной выраженностью.
• Герпетическая коинфекция – одновременное инфицирование вирусами герпеса 2 и 1 типов.
• Латентная герпетическая инфекция – неактивная стадия инфекции, при которой вирус не обнаруживается в биологических материалах, но сохраняется в виде ДНК-белкового комплекса в нервных ганглиях. Манифестная герпетическая инфекция – активная стадия инфекции, при которой отмечаются клинические симптомы.
• Первичный (первый) эпизод герпеса – впервые выявленные клинические проявления герпетической инфекции.
• Рецидив герпеса – повторно регистрируемые клинические проявления герпетической инфекции.
• Супрессивная терапия герпетической инфекции – длительный, иногда многолетний, постоянный прием низких доз нуклеозидов и нуклеотидов, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, вне рецидива заболевания. Эпизодическая терапия герпетической инфекции – приём нуклеозидов и нуклеотидов, кроме ингибиторов обратной транскриптазы в момент рецидива в терапевтических дозах при соблюдении кратности и длительности лечения.

Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (аногенитальный герпес) вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ) как 1, так и 2 типа, при этом частота выявления ВПГ 2 типа при поражении аногенитальной области выше. Вирус простого герпеса является дерматонейротропным ДНК-содержащим вирусом, относящимся к подсемейству альфа-герпесвирусов семейства Herpesviridae. В очаге инокуляции происходит размножение ВПГ в эпителиоцитах, далее вирусы проникают в кровяное русло и лимфатическую систему, внедряются в нервные окончания кожи и слизистых оболочек. Продвигаясь центростремительно по аксоплазме, вирус простого герпеса достигает периферических, затем сегментарных и региональных чувствительных ганглиев центральной нервной системы, где сохраняется пожизненно в нервных клетках (латенция в виде безоболочечных L и PREP-частиц). Полный цикл репродукции ВПГ проходит только в клетках эпителиального типа. Под воздействием триггерных факторов (стрессовых ситуаций, ультрафиолетового или радиоактивного облучения, иммунодефицитных состояний и др.) происходит реактивация вируса и манифестация заболевания.

Инфицирование взрослых лиц и подростков происходит при любых формах половых контактов с больным герпетической инфекцией как при наличии её клинической симптоматики у партнёра, являющегося источником заболевания, так и при ее отсутствии, но в период выделения вируса (риск передачи вируса максимален при манифестации заболевания, а также в продромальный период); возможно инфицирование путём аутоинокуляции. У детей инфицирование может происходить трансплацентарным (редко), интранатальным, половым, контактно-бытовым (при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми) путями, а также путём аутоинокуляции.

Большинство случаев неонатального герпеса связано с прямым контактом вируса с родовыми путями. При первичном эпизоде аногенитального герпеса у беременной в сроке, близком к родоразрешению, риск передачи инфекции ребенку и неонатального инфицирования составляет 30-40%. Этому способствует воздействие на ребёнка высокой экскреции вируса в сочетании с отсутствием защитных антител. В результате первичной герпетической инфекции образуются материнские иммуноглобулины. Сероконверсия IgM в IgG происходит в течение 6-12 недель, и, поскольку IgG проникает через плаценту, ребенок будет в значительной степени защищён при повторном контакте с вирусом герпеса. Поэтому при рецидиве аногенитального герпеса незадолго до рождения риск неонатальной инфекции невелик: 0-2%. У беременных с первичным эпизодом аногенитального герпеса в первом и втором триместре до срока родов вырабатываются антитела к ВПГ, которые передаются ребёнку трансплацентарно, и риск неонатальной инфекции при рождении оценивается как аналогичный риску у беременных с рецидивирующим аногенитальным герпесом.

Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция – наиболее распространённое эрозивно-язвенное заболевание половых органов. Эпидемиологические исследования указывают на повсеместное распространение герпетической инфекции. Ежегодно аногенитальным герпесом заболевают около 500000 человек. У большинства из них инфекция остаётся не диагностированной вследствие частых субклинических и атипичных форм заболевания. В эпидемиологии аногенитального герпеса важное значение имеет бессимптомное вирусовыделение: до 70% случаев передачи ВПГ происходит при бессимптомном течении инфекционного процесса у инфицированного лица. В Российской Федерации заболеваемость аногенитальной герпетической вирусной инфекцией в 2021 году составила 8,7 случаев на 100 тысяч населения.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex] (A60):

• A60.0 – Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта;
• A60.1 – Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки;
• A60.9 – Аногенитальная герпетическая инфекция неуточнённая.

В клинической практике различают: первичный клинический эпизод аногенитального герпеса, рецидивирующий аногенитальный герпес и первичный эпизод латентно текущей инфекции вируса простого герпеса. Также заболевание классифицируют:

• по тяжести течения: легкая (1-2 обострения в течение года), средней тяжести (3-5 обострений в течение года), тяжёлая (6 и более обострений в течение года) формы;
• по клинической картине: типичный и атипичный аногенитальный герпес;
• по локализации: герпетический уретрит, герпетический вагинит, герпетический вульвит, герпетический цервицит, герпетический цистит, герпетическая инфекция перианальных кожных покровов и прямой кишки.

Диагноз аногенитальной герпетической вирусной инфекции устанавливается на основании характерной клинической картины; при необходимости (например, при первичном эпизоде) подтверждается выявлением в исследуемом биологическом материале ДНК вируса простого герпеса 2 и/или 1 типа молекулярно-биологическими методами.

При первичном эпизоде и рецидиве аногенитальной герпетической вирусной инфекции могут быть следующие субъективные симптомы: генитальные и/или перианальные везикулы и/или эрозии, болезненность в зоне высыпаний в области половых органов и/или в перианальной области; зуд, боль, парестезии в аногенитальной области; болезненность во время половых контактов (диспареуния); болезненная паховая лимфаденопатия; зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); при вагинальной локализации высыпаний – слизисто-гнойные вагинальные выделения; общие симптомы интоксикации (повышение температуры тела, озноб, головная боль, тошнота, недомогание, миалгия, нарушение сна), возникающие чаще при первом эпизоде заболевания, чем при его рецидиве. Важно оценивать анамнестические данные, свидетельствующие в пользу диагноза генитального герпеса, например, указание на подобные высыпания в прошлом, появление элементов в одном и том же месте, эффективность противовирусной терапии в анамнезе.

Проводится осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек наружных половых органов и перианальной области; оценивается состояние слизистой оболочки наружного отверстия уретры, наличие свободных выделений из уретры и их характер, проводится пальпация уретры, а также регионарных лимфатических узлов с определением их болезненности и размеров. У сексуально активных лиц женского пола проводится осмотр преддверия влагалища, слизистых оболочек стенок и сводов влагалища и видимой части шейки матки в гинекологических зеркалах; оценка выделений в заднем и заднебоковых сводах влагалища. Обследование лимфатических узлов проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую области исследования. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о наличии воспалительного процесса.

Пациентам с манифестной формой первичного аногенитального герпеса или рецидивом заболевания рекомендуется назначение системной противовирусной терапии препаратами нуклеозидов и нуклеотидов, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, с целью подавления репликации вируса, минимизации риска развития осложнений, снижения тяжести и сокращения сроков первичного эпизода заболевания/рецидива, а также снижения риска рецидивирования заболевания в дальнейшем. При выборе тактики лечения учитывают тяжесть заболевания, частоту рецидивов, период инфекции (первичный эпизод или рецидив), наличие и характер осложнений.

Лечение больных аногенитальным герпесом проводится в амбулаторных условиях. В случае развития осложнений в виде задержки мочи показана госпитализация в специализированный стационар урологического профиля; при развитии осложнений, характеризующихся неврологической симптоматикой – госпитализация в специализированный стационар неврологического профиля. При первичном выявлении у пациента аногенитальной герпетической вирусной инфекции врачами-дерматовенерологами, врачами акушерами-гинекологами, врачами-колопроктологами, врачами-урологами и врачами других специальностей заполняется форма N 089у/кв "Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки".

Аногенитальная герпесвирусная инфекция – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся пожизненной персистенцией вируса простого герпеса в организме. С целью профилактики заражения аногенитальной герпесвирусной инфекцией необходимо: использование презервативов или отказ от всех форм случайных сексуальных контактов (оральные, вагинальные, анальные); отказ от любых форм сексуальных контактов с лицами, имеющими симптомы инфекций, передаваемых половым путём (выделения из половых путей с неприятным запахом и цветом, высыпания или изъязвления на наружных половых органах). Во время рецидива аногенитального герпеса и в период лечения необходимо воздержаться от половых контактов.

Передача инфекции может происходить при отсутствии клинических проявлений заболевания в результате бессимптомного вирусовыделения. Презервативы, при постоянном и правильном их использовании, способствуют снижению риска инфицирования полового партнера. Рекомендуется обследование на другие инфекции, передаваемые половым путём, ВИЧ-инфекцию, гепатиты B и C. Показанием к проведению лечения аногенитального герпеса является наличие клинических проявлений заболевания. Наличие циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител не является показанием для назначения терапии. Ни один из препаратов не имеет преимущества в эффективности воздействия на течение заболевания. Лечение не приводит к эрадикации (уничтожению) вируса простого герпеса и не всегда влияет на частоту и тяжесть развития рецидивов в последующем. Родители и лица с активными поражениями аногенитального и лабиального герпеса, осуществляющие уход за младенцем, независимо от локализации поражений должны соблюдать осторожность при обращении с ним: поражения должны быть закрыты, а руки – вымыты, прежде чем происходит прикосновение к ребёнку. От 5 до 15% неонатального герпеса приобретаются после рождения от члена семьи.