Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Биполярное аффективное расстройство"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2021
По состоянию на 19.01.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общественная организация "Российское общество психиатров"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
109 страниц А4
Со всеми Приложениями

Биполярное аффективное расстройство (БАР) является хроническим рецидивирующим заболеванием из категории психических расстройств аффективной сферы. БАР характеризуется повторными (по крайней мере двумя) эпизодами при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. В некоторых случаях отмечается мания или гипомания, в других – депрессия, не обусловленные соматическим расстройством, употреблением психоактивных веществ (ПАВ), органическим психическим расстройством (F00-F09).

Симптоматика острого эпизода, как правило, полностью редуцируется в периоды ремиссий. Больные, страдающие повторными эпизодами мании, встречаются редко. Они должны квалифицироваться как биполярные (F31.8. Другие биполярные аффективные расстройства. Рекуррентные маниакальные эпизоды).

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод
    • F30.0 Гипомания
    • F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов
    • F30.1 Мания без психотических симптомов
    • F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами
    • F30.2 Мания с психотическими симптомами
    • F31.3 Биполярное аффективные расстройства текущий эпизод умеренной или легкой депрессии
    • F31.30 без соматических симптомов
    • F31.31 с соматическими симптомами
    • F32. Депрессивный эпизод
    • F32.0 Лёгкий депрессивный эпизод
    • F32.00 без соматических симптомов
    • F32.01 с соматическими симптомами
    • F32.1 Умеренный Депрессивный эпизод
    • F32.10 без соматического синдрома
    • F32.11 с соматическим синдромом
    • F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов
    • F32.2 Тяжёлый депрессивный эпизод без психотических симптомов
    • F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами
    • F32.3 Тяжёлый депрессивный эпизод с психотическими симптомами
    • F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод
    • F38.00 Смешанный аффективный эпизод
    • F31.7 Биполярное аффективное расстройство, ремиссия
    • F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства
    • F31.9 Биполярное аффективные расстройства, неуточнённые
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установки диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 1. Купирующая терапия маниакальных состояний (МС)
  • 2. Поддерживающая терапия маниакальных состояний
  • 3. Терапия возбуждения и агрессии
  • 4. Купирующая терапия депрессии при БАР
  • 5. Терапия смешанного аффективного эпизода или смешанного состояния (СС)
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • Первый этап профилактической терапии
  • Второй этап профилактической терапии
  • Особенности терапии больных с континуальным и БЦ течением БАР
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • Ведение пациенток в период беременности
  • Ведение больного с суицидальным поведением
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Рекомендуемые дозы препаратов
    • Антипсихотические средства второго поколения (АВП)
    • Антипсихотические средства первого поколения (АПП)
    • Производные бензодиазепина
    • Противоэпилептические препараты
    • Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов
    • Ингибиторы моноаминоксидазы (тип А) (ИМАО)
    • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
    • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Другие антидепрессанты (СИОЗСН)
    • Препараты других групп
  • Ориентиры для первичного выбора нормотимика в начале профилактической терапии БАР
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Алгоритм диагностики биполярного расстройства
  • Приложение Б2. Алгоритм биологической терапии маниакальных состояний
  • Приложение Б3. Алгоритм биологической терапии депрессивных состояний
  • Приложение Б4. Алгоритм биологической терапии смешанного эпизода или СС
  • Приложение Б5. Алгоритм профилактической (противорецидивной) фармакотерапии БАР
  • Приложение Б6. Алгоритм терапии БАР с быстроциклическим или континуальным течением
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Оценка суицидального риска и суицидального поведения
    • Колумбийская Шкала Оценки Тяжести Суицида (C-SSRS)
  • Приложение Г2
    • Карта самостоятельной регистрации колебаний настроения
    • Карта самоотчёта
    • Лист самоотчёта
  • Приложение Г3. HCL-32. Опросник для выявления гипомании
    • HCL-32. Жизненный тонус, активность и настроение
  • Приложение Г4. Шкала Янга для оценки выраженности маниакальной симптоматики
  • Приложение Г5. Шкала Гамильтона для оценки выраженности депрессивной симптоматики (HAM-D-17 пунктов)
    • 1. Сниженное настроение
    • 2. Чувство вины
    • 3. Суицидальные намерения
    • 4. Бессонница ранняя (трудности при засыпании)
    • 5. Бессонница: середина ночи
    • 6. Бессонница поздняя: ранние утренние часы
    • 7. Работоспособность и активность
    • 8. Заторможенность
    • 9. Возбуждение (во время беседы)
    • 10. Психическая тревога
    • 11. Соматическая тревога (физиологические проявления тревоги)
    • 12. Соматические желудочно-кишечные симптомы
    • 13. Общесоматические симптомы
    • 14. Половые/генитальные симптомы (такие симптомы, как потеря либидо, спросите в особенности об интересе к сексу, нарушения менструального цикла)
    • 15. Ипохондрические нарушения
    • 16. Потеря веса (по мнению пациента)
    • 17. Критичность отношения к болезни
  • Приложение Г6. Шкала Монтгомери-Асберг для оценки тяжести депрессивной симптоматики – MADRS
    • 1. Объективные признаки пониженного настроения
    • 2. Субъективные признаки подавленности
    • 3. Внутренняя напряжённость
    • 4. Нарушения сна
    • 5. Снижение аппетита
    • 6. Нарушения концентрации внимания
    • 7. Апатия
    • 8. Утрата способности чувствовать
    • 9. Пессимистические мысли
    • 10. Суицидальные мысли

Термины и определения:

• Неполная ремиссия – период, во время которого отмечается значительное улучшение, но симптомы (не достигающие синдромального единства) сохраняются.
• Полная ремиссия – отсутствие каких-либо признаков аффективного расстройства на протяжении 6 месяцев.
• Выздоровление после последнего аффективного эпизода – состояние полной ремиссии длительностью более 6 месяцев.
• Обострение – возобновление симптоматики до уровня значительной степени выраженности в период ремиссии (до выздоровления).
• Повторный аффективный эпизод – развитие нового депрессивного эпизода после выздоровления от предыдущего.
• Купирующая терапия – комплекс лечебных мероприятий, направленных на скорейшее подавление симптоматики текущего аффективного эпизода.
• Профилактическая терапия – комплекс лечебных мероприятий, направленный на предотвращение повторного аффективного эпизода.
• Психофармакотерапия – это применение фармакологических средств в лечении психических расстройств.
• Психотерапия – это система немедикаментозного, преимущественно коммуникационного (словесного) лечебного воздействия на психику человека с целью лечения различных расстройств.

Этиология и патогенез БАР до конца не ясны. Представления об этиологии основаны преимущественно на генетической теории. У родственников первой линии обнаруживается накопление числа случаев униполярной депрессии и БАР. Результаты генетических, биологических, нейромедиаторных и нейроэндокринных исследований, теоретические физиологические модели и психосоциальные теории дают возможность предполагать, что заболевание имеет сложную этиологию. Отдельные предрасполагающие генетические и биологические факторы взаимодействуют с влияниями внешней среды и различными психосоциальными факторами. По сравнению с шизофренией влияние на развитие заболевания средовых факторов (патология беременности и родов или проживание в крупных городах) менее достоверно, однако наследственная отягощенность расстройствами биполярного спектра выше, чем при других психических расстройствах. Раннее начало и несвоевременная диагностика увеличивают риск формирования коморбидных психических расстройств и утяжеляют течение БАР.

Заболевание, как правило, манифестирует в молодом возрасте или в позднем пубертате (до 20 лет), то есть существенно раньше по сравнению с дебютом рекуррентной депрессии. Распространённость БАР по зарубежным данным составляет от 0,5 до 2% (в среднем около 1%), риск развития в течение жизни достигает 5%, а с учётом субсиндромальных форм – до 12%. Существенных географических или этнических различий в показателях заболеваемости не установлено. Расстройство чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении примерно 3:2 (при рекуррентной депрессии – 2:1). БАР является заболеванием с высоким уровнем смертности, в том числе связанной с риском суицида и коморбидных соматических заболеваний. Риск завершенного суицида при БАР составляет 20% на протяжении жизни, что в 20-30 раз выше, чем в популяции, и выше, чем при рекуррентной депрессии.

Информация о распространённости БАР в России практически отсутствует. В XXI веке в нашей стране не проводилось эпидемиологических исследований, касающихся этого заболевания. Единичные исследования прошлого века показывают, что существует огромный разрыв между показателями распространённости БАР, полученными в нашей стране и в зарубежных исследованиях. Так, в 80-х годах прошлого века распространённость БАР I (маниакально-депрессивный психоз по. Международной классификации болезней (МКБ) 9 пересмотра) составляла 0,36 случая на 1000 населения (0,036%), а доля больных БАР среди состоящих на учёте в психоневрологическом диспансере была равна 0,045%. По статистическим данным МЗ РФ распространённость БАР в последние годы устойчиво составляет около 0,009%.

По зарубежным данным, 60-70% пациентов с БАР первоначально ставится ошибочный диагноз, и в дальнейшем правильный диагноз устанавливается лишь спустя, в среднем, 8-10 лет после обследования тремя разными врачами. В России при тщательной диагностике в соответствии с современными операциональными диагностическими критериями МКБ-10 среди больных, наблюдающихся с диагнозом "рекуррентное депрессивное расстройство" (РДР), доля пациентов с БАР составляет 40,8%, а среди пациентов с диагнозом "приступообразная шизофрения, или шизоаффективное расстройство" – 40,3%.

БАР является сложным заболеванием, в структуре которого в разные периоды времени встречаются различные психопатологические симптомокомплексы. Аффективные фазы разного полюса, имеющие различную степень тяжести и типологию (мании, депрессии, смешанные состояния, аффективно-бредовые образования) могут завершаться спонтанно с формированием интермиссий, характеризующихся эутимным настроением и полноценной критичностью к перенесенному болезненному эпизоду. Наряду с нарушениями настроения и поведения, при БАР нередко наблюдаются расстройства и других сфер психической деятельности (например, когнитивной, восприятия), а также – нейровегетативные симптомы (нарушения сна, аппетита, циркадианной ритмики, энергетического баланса и т.д.). В разные периоды заболевания наличие и выраженность этих симптомов может в значительной степени изменяться.

Более чем у половины больных БАР на разных этапах заболевания обнаруживается психотическая симптоматика. У 65% – диагностируются коморбидные заболевания (чаще всего злоупотребление психоактивными веществами или тревожные расстройства). Паническая симптоматика при БАР наблюдается чаще, чем при рекуррентной депрессии, и может существенно затягивать фазу. Риск развития алкогольной зависимости в 6-7 раз выше, чем в общей популяции, при этом у мужчин этот риск выше в 3 раза, а у женщин в 7 раз. Не менее часто наблюдается коморбидность с соматическими заболеваниями (наиболее часто встречаются сердечно-сосудистая патология, диабет, ожирение и тиреоидная дисфункция). У таких больных нередко отмечается также недостаток волевых усилий и мотивации для борьбы с соматическими факторами риска, что в конечном итоге приводит к повышению общей болезненности и смертности в популяции больных БАР.

БАР (F31) является хроническим рецидивирующим заболеванием из категории психических расстройств аффективной сферы. БАР характеризуется повторными (по крайней мере двумя) эпизодами при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. В некоторых случаях отмечается мания или гипомания, в других – депрессия, не обусловленные соматическим расстройством, употреблением ПАВ, органическим психическим расстройством (F00-F09). Симптоматика острого эпизода, как правило, полностью редуцируется в периоды ремиссий. Больные, страдающие повторными эпизодами мании, встречаются редко. Они должны квалифицироваться как биполярные (F31.8. Другие биполярные аффективные расстройства. Рекуррентные маниакальные эпизоды).