Бронхит (у детей, острый, вирусный, ОБ, воспаление слизистой бронхов, ОРВИ) – 2024-2025-2026 (19.12.2024) – Утверждены Минздравом РФ - Скачать, распечатать, читать онлайн - Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Бронхит"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 19.12.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Союз педиатров России, Российское респираторное общество, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Общероссийская общественная организация "Педиатрическое респираторное общество"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
37 страниц А4
Со всеми Приложениями

Бронхит – это воспаление слизистой оболочки бронхов. Причиной острого бронхита (ОБ) у детей в 90% случаев являются респираторные вирусы, прежде всего вирусы парагриппа, гриппа, респираторно-синцитиальный (РС) вирус, риновирус, аденовирус, метапневмовирус.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

До 10% случаев ОБ в детском возрасте, особенно у школьников и подростков, вызывается такими бактериальными патогенами, как Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Bordetella pertussis. Следует отметить, что после пандемии новой коронавирусной инфекции (НКИ) COVID-19 значительно увеличилось количество случаев инфекций нижних отделов дыхательных путей, в том числе острого бронхита, вызванных M. pneumoniae и B.pertussis.

Другие бактериальные возбудители, такие как нетипируемые штаммы Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis крайне редко являются причиной ОБ или осложняют ОБ у детей без фоновой патологии. Указанные патогены в редких случаях могут быть причиной затяжного бактериального бронхита (также используется термин "хронический влажный кашель" или "затяжной влажный кашель", который продолжается более 4 недель, при этом основным патогенов при данном состоянии является H. influenzae), связанного с формированием микробных биопленок на поврежденной слизистой оболочке дыхательных путей. Затяжной бактериальный бронхит чаще возникает у детей с маляцией трахеи и крупных бронхов. Неконтролируемое хроническое воспаление в нижних дыхательных путях, наличие H. influenzae и более 3 рецидивов затяжного бактериального бронхита в год увеличивают риск развития бронхоэктазов, расцениваемых в качестве одного из возможных последствий ЗББ. Вместе с тем строгих доказательств формирования БЭ в исходе ЗББ с изначально здоровыми бронхами нет.

Бактериальная природа бронхита более характерна для детей с первичной цилиарной дискинезией, муковисцидозом (кистозным фиброзом), пороками развития бронхолегочной системы, иммунодефицитными состояниями, курящих или подверженных пассивному курению. Особую группу составляют аспирационные бронхиты, связанные с хронической аспирацией пищи у детей грудного и раннего возраста (см. соответствующие КР). Этиопатогенез такого бронхита обусловлен агрессивным физико-химическим действием аспирата, а также грамположительной флорой ротоглотки и грамотрицательной кишечной флорой.

Точных данных о заболеваемости ОБ в России нет. Острый вирусный бронхит встречается преимущественно в раннем и дошкольном, реже школьном, возрасте. Бронхит, вызванный M. pneumoniae, возникает чаще у детей в возрасте > 5 лет, в том числе у подростков, C. pneumoniae также чаще отмечается у подростков, но в целом данный патоген встречается весьма редко. Бронхиты на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ), в т.ч. повторные (рецидивирующие), наблюдаются особенно часто у детей младше шести лет в зонах промышленного и бытового (пассивное курение, печи, плиты) загрязнения воздуха, что может быть обусловлено развитием бронхиальной гиперреактивности (БГР).

Распространённость хронического бронхита у детей определяется частотой хронической патологии лёгких. Первичный хронический бронхит в литературе не описан, а другие заболевания, одним из клинических признаков которых является хронический бронхит, учитываются в соответствии с конкретными нозологиями. Распространённость затяжного бактериального бронхита у детей по данным различных исследований может достигать 10-40%. Такая вариабельная статистика указывает на отсутствие четких критериев диагноза. Вместе с тем следует принимать во внимание результаты российского исследования, в котором показано, что у всех обследованных детей с затяжным влажным кашлем были выявлены хронические заболевания лёгких: первичная цилиарная дискинезия, бронхомаляция и другие пороки развития, постинфекционный пневмофиброз, бронхиальная астма.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Острый бронхит (J20):

Хронический бронхит – диагноз исключения и может быть выставлен ребёнку коллегиально врачебной комиссией при отсутствии каких-либо заболеваний, сопровождающихся длительным продуктивным кашлем или иными респираторными симптомами, физикальными признаками, свидетельствующими о поражении бронхов, а именно при исключении: бронхиальной астмы, муковисцидоза, первичной цилиарной дискинезии, пороков развития бронхолёгочной системы, аномалий крупных сосудов со сдавлением пищевода и дыхательных путей, иммунодефицитных состояний, аспирационного синдрома, туберкулёза и аспергиллеза лёгких. Диагноз хронического бронхита может быть пересмотрен в процессе наблюдения за пациентом в пользу другой нозологии.

Затяжной бактериальный бронхит у детей в настоящее время в классификацию бронхолёгочных заболеваний у детей не включён. Для затяжного бактериального бронхита характерны влажный кашель продолжительностью более 4 недель и аускультативные признаки бронхита в отсутствии признаков хронической патологии лёгких и бронхов с разрешением кашля после 2 недель терапии антибактериальным препаратом системного действия, активным в отношении H. influenzae (основной патоген), S. pneumoniae, M. catarrhalis в соответствии с локальной чувствительностью. Понятие затяжного бактериального бронхита близко к понятиям рецидивирующего и хронического бронхита по классификации клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей.

ОБ вирусной этиологии обычно начинается с неспецифических симптомов ОРИ. Температура тела чаще субфебрильная, редко фебрильная, появляются кашель (со 2-3 дня заболевания), ринит. Кашель сначала имеет непродуктивный, а затем продуктивный характер, у младших детей иногда может сопровождаться рвотой. Одышка, свистящее дыхание обычно отсутствуют, признаков интоксикации (вялость, снижение аппетита) не наблюдается. Аускультативно в лёгких симметрично с обеих сторон выслушиваются рассеянные сухие и/или влажные хрипы, которые обычно уменьшаются после откашливания. Заболевание длится, как правило, не более 5-7 дней и заканчивается самопроизвольным выздоровлением.

Острый вирусный бронхит может сопровождаться синдромом бронхиальной обструкции (обструктивный бронхит), особенно у детей раннего возраста, в случае РС-вирусной инфекции, а также у детей с атопией и вероятным дебютом бронхиальной астмы. В этих случаях отмечаются экспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, удлинённый выдох и сухие свистящие хрипы (в том числе дистанционные), насыщение крови кислородом (сатурация) может быть снижено. При нарастании одышки, появлении рассеянных влажных мелкопузырчатых хрипов или крепитации у ребёнка грудного возраста следует предполагать острый бронхиолит. РС-вирусный бронхит и бронхиолит у детей грудного возраста могут продолжаться 2-3 недели.

Для бронхита, вызванного M. pneumoniae, характерны стойкое повышение температуры до 38-39°C в течение, в среднем, 5-7 дней, головная боль, гиперемия конъюнктив, фарингит. Обычно болеют школьники. Признаков интоксикации, как правило, не отмечается. Кашель появляется с первых дней болезни, выраженный, малопродуктивный, иногда может сопровождаться парастернальной болью в результате сильных кашлевых толчков. Может наблюдаться синдром бронхообструкции. Аускультативно в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, часто асимметричные. Без лечения кашель может сохраняться в течение нескольких недель. Возможны соответствующие эпидемиологические данные (случаи ОБ, пневмонии в детском коллективе, семейные случаи). Бронхит, вызванный C. pneumoniae, встречается, как правило, у подростков, может сопровождаться фарингитом, синуситом и бронхообструктивным синдромом. Лихорадка не характерна.

Хронический бронхит характеризуется продуктивным кашлем (хронической бронхиальной гиперсекрецией), разнокалиберными влажными хрипами в легких при наличии не менее 3 месяцев подряд на протяжении 2 и более лет подряд. Данное определение хронического бронхита ВОЗ имеет эпидемиологическое значение и может применяться только у взрослых. В свою очередь продуктивный кашель и разнокалиберные влажные хрипы в лёгких не являются специфичными и могут наблюдаться у детей с различными хроническими бронхолёгочными и прочими заболеваниями. Пациентам с хроническим продуктивным кашлем не менее 3 месяцев подряд в течение 2-х и более лет, не сопровождающийся функциональными признаками бронхиальной обструкции возможно предварительно устанавливать диагноз ХБ при исключении другой диагностической альтернативы.

При затяжном бактериальном бронхите отмечается влажный кашель длительностью более 4 недель при отсутствии другой бронхолегочной патологии, а также симптомов или признаков других заболеваний (таких как боль в груди, указания в анамнезе на аспирацию инородного тела, одышка, в том числе при физической нагрузке, кровохарканье, дисфагия, поперхивания во время приёма пищи или питья, отрыжки, признаки кардиологической патологии, признаки поражения нервной системы, рецидивирующие сочетанные воспалительные процессы в околоносовых пазухах и лёгких, иммунодефицит, риск туберкулёзной инфекции). При физикальном обследовании у пациентов с затяжным бактериальным бронхитом отсутствуют признаки дыхательной недостаточности, хронической гипоксии, деформации грудной клетки. Также отсутствуют выраженные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (за исключением небольших перибронхиальных изменений) и нарушения функции внешнего дыхания (по данным спирометрии). У детей с затяжным бактериальным бронхитом чаще обнаруживаются признаки трахеомаляции или бронхомаляции крупных бронхов при бронхоскопическом исследовании (53-74%). Кашель при таком варианте бронхита разрешается после пероральной антибактериальной терапии препаратами, активными, в первую очередь, в отношении H. influenzae (основной патоген). Пациенты с затяжным бактериальным бронхитом находятся в группе риска по развитию бронхоэктазов.

Диагноз ОБ обычно клинический и основывается на данных анамнеза и совокупности симптомов, включающих кашель, рассеянные симметричные влажные и/или сухие хрипы при аускультации лёгких при субфебрильной (реже – фебрильной) лихорадке, отсутствии выраженной интоксикации. Клинические признаки бронхиальной обструкции (экспираторная одышка, свистящие хрипы, "свистящее" дыхание) в большинстве случаев отсутствуют. Диагноз хронического бронхита – диагноз исключения и ребёнку может быть выставлен только при отсутствии бронхиальной астмы, муковисцидоза, первичной цилиарной дискинезии, пороков развития бронхолёгочной системы, аномалий крупных сосудов со сдавлением пищевода и дыхательных путей, иммунодефицитных состояний, аспирационного синдрома, туберкулёза и аспергиллеза лёгких.

Ребёнку с клиническими проявлениями бронхита необходимо провести сбор анамнеза и жалоб. Следующие жалобы и анамнестические данные требуют исключить альтернативные диагнозы: указания в анамнезе на аспирацию инородного тела, кровохарканье, дисфагия, поперхивания во время приёма пищи или питья, рецидивирующие воспалительные процессы в околоносовых пазухах и лёгких, повторные эпизоды бронхита, признаки иммунодефицита, контакт с болеющими туберкулёзной инфекцией, тяжёлая респираторная патология в раннем неонатальном периоде.

Острый бронхит – воспаление слизистой оболочки бронхов, чаще развивающееся на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Причина заболевания – различные вирусы, а также (значительно реже) некоторые бактерии. Заболевание чаще развивается в период подъёма заболеваемости респираторными инфекциями (осенью, зимой и ранней весной). Как заражаются инфекцией, вызывающей острый бронхит? Чаще всего инфекция попадает на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязнённых при контакте с больным человеком (например, через рукопожатие) или с заражёнными вирусом поверхностями. Другой путь – воздушно-капельный – при вдыхании частичек слюны, выделяющихся при чихании, кашле или при тесном контакте с больным человеком.

Признаки острого бронхита: острое начало с невысокой температурой (до 38°C) (реже температура достигает более высоких цифр), кашлем, насморком. Кашель может появляться со 2-3 дня болезни, при дыхании могут быть слышны хрипы или свистящее звуки. Обычно самочувствие ребёнка практически не страдает, кашель длится в среднем 5-7 дней. После того, как организм справится с вирусом, бронхам необходимо время на восстановление, поэтому кашель может сохраняться в течение более длительного времени – ещё 1-2 недели (т.е. даже после того, как исчезли все остальные проявления заболевания). При обычном (необструктивном) бронхите не бывает затруднённого выдоха и свистящих хрипов в лёгких или свистящего дыхания, слышного на расстоянии.