Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Химический ожог пищевода"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 25.11.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российская ассоциация детских хирургов", Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов", Региональная Общественная организация "Национальное общество Торакальных Хирургов", Союз педиатров России, Автономная некоммерческая организация "Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
47 страниц А4
Со всеми Приложениями

Химический ожог пищевода (ХОП) - местное повреждение стенки пищевода вследствие случайного или преднамеренного приема через рот химического вещества прижигающего действия. Вещества прижигающего действия (ВПД) - химические вещества или их смеси, вызывающие при контакте со слизистыми оболочками или кожными покровами химический ожог. Послеожоговый стеноз пищевода - сужение просвета пищевода и деформации его стенки различной протяжённости и на разных его уровнях за счёт формирования рубцовой ткани в стенке пищевода в месте воздействия экзогенных факторов.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • По этиологии
    • По глубине ожога
    • По времени развития непроходимости
    • По степени сужения
    • По протяжённости
    • По локализации
    • По наличию осложнений
    • По сочетанности повреждения верхних отделов ЖКТ
    • По стадиям клинического течения
    • Эндоскопическая классификация Zargar S.A.
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза/состояния
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
    • 2.3.1. Клинико-биохимическое обследование
    • 2.3.2. Химико-токсикологическая лабораторная диагностика
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • 2.4.1. Эндоскопический метод исследования
    • 2.4.2. Рентгенологическое исследование
      • Рентгенологические признаки ожога пищевода
      • Рентгенологические признаки ожога желудка
      • Методика рентгенологического исследования в стадии развития грануляционной ткани, формирования рубцов и стойких послеожоговых изменений
    • 2.4.3. Компьютерная томография
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Лечение в острой стадии отравления ВПД
  • 3.2. Лечение в стадии формирования рубцовых стриктур (до 4 недель)
  • 3.3. Лечение в стадии сформированных рубцовых стриктур
    • Критерии неэффективности бужирования пищевода
    • Критерии хороших результатов бужирования пищевода
  • 3.4. Реконструктивно-пластические операции при осложнениях ХОП
    • 3.4.1. Пластика глотки при её изолированном поражении
    • 3.4.2. Пластика глотки и шейного отдела пищевода
    • 3.4.3. Пластика пищевода при протяжённых и/или множественных рубцовых стенозах
    • 3.4.4. Стеноз привратника
    • 3.4.5. Реконструктивные операции при возникновении трахеопищеводного соустья
    • 3.4.6. Аорто-эзофагеальные фистулы
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Эндоскопическая классификация химического ожога пищевода Zargar SA
  • Эндоскопическая классификация Волкова С.В., дополненная Песней-Прасоловой Е.А.
    • По глубине ожога
    • По распространённости ожога
    • По локализации поражения с учётом анатомических отделов пищевода и желудка
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Химический ожог желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - местное повреждение полости рта, глотки, пищевода, желудка вследствие случайного или преднамеренного приема через рот химического вещества прижигающего действия (ВПД). Химический ожог ЖКТ сопровождается токсическим резорбтивным действием. Причиной химического ожога является случайный или преднамеренный приём через рот химических агентов прижигающего действия. Патогенез ожогов зависит от вида химического агента. Основные группы веществ, которые вызывают химические ожоги.

Щёлочи - данная группа веществ входит в состав моющих средств, в том числе средств для удаления жира, прочистки труб, удаления известкового налета. Щёлочи также используются в качестве электролита в различных элементах питания и могут входить в состав удобрений, использующихся на дачных участках. Щёлочи омыляют жиры и разрыхляют ткани, образуют хорошо растворимые в воде альбуминаты с формированием рыхлого струпа - колликвационный некроз (от лат. colliquatio - разжижение, расплавление). Щёлочи глубоко поражают стенку пищевода, вплоть до трансмурального некроза, перфорации.

Кислоты - группа веществ, которая активно используется в быту в качестве консервантов, входит в состав отбеливающих средств и средств для удаления накипи. Также кислоты активно используются в производстве лаков и красок. Кислоты вызывают денатурацию белка, удаляя воду из тканей, образуют нерастворимые в воде кислые альбуминаты с формированием плотного струпа - коагуляционный некроз (от лат. coagulatio - свертывание, сгущение, укрупнение). Кислоты разрушают клеточные мембраны и мембраны сосудистой стенки, что приводит к всасыванию токсина в системный кровоток.

Сильные окислители (перманганат калия, перекись водорода, другие окислители, входящие в состав многочисленных современных моющих, чистящих, отбеливающих средств). Особую опасность представляют непосредственно кристаллы перманганата калия, которые являются сильнейшим окислителем и при соприкосновении и фиксацией со слизистой оболочкой вызывают местное прижигающее действие. Кроме пищевода кристаллы поражают верхние отделы пищеварительного тракта (глотку) и дыхательных путей (надгортанник, голосовые связки].

У детей следует выделять как отдельный вид повреждения - проглатывание дисковых батареек, которые используют как источник питания, в том числе в игрушках и бытовых приборах. Попадание батарейки в просвет пищевода, кроме химического воздействия, может вызывать полную или частичную непроходимость пищевода и механическое воздействие на стенку пищевода (пролежень) при длительном его стоянии. Первичный механизм повреждения - это реакция электролиза: генерирование внешнего электрического поля, в котором происходит гидролиз жидких сред организма с образованием щёлочей (OH-) на отрицательном полюсе, а на положительном - кислот (H+). Вторично могут возникать: утечка щелочного электролита батарейки, который вступает в реакцию с жидкостями и тканями организма; распад и фрагментация батарейки с выделением в ЖКТ тяжёлых металлов - ртути, цинка, свинца, лития и других. Тяжёлые металлы выделяются в микродозах, и их токсический потенциал минимальный.

Степень тяжести ожога напрямую зависит от природы химического вещества, его концентрации, количества и времени контакта со слизистой. В случае дисковых батареек степень ожога также напрямую коррелирует с типом батарейки (литиевая, воздушно-цинковый элемент и др.).

Частота ожогов пищевода у детей в разных возрастных группах составляет: от 1 месяца до 1 года - 7,3%; от 1 до 3 лет - 80,3%; от 4 до 18 лет - 12,4%, а у взрослых чаще встречаются в возрасте от 30 до 40 лет. Основными причинами ожогов пищевода у детей являются: непреднамеренный приём внутрь бытовых химических агентов при невнимательности взрослых, оставляющих опасные вещества в свободном доступе для детей (в т.ч. гальванические элементы); хранение химикатов в пищевой таре без маркировки, в бутылках и канистрах из-под еды или напитков; отсутствие контроля за ребенком при работе взрослых с химическими веществами. Наибольшему риску подвержены дети раннего возраста (до 3-х лет). Приём внутрь бытовых химических агентов, проглатывание дисковых батареек в данной категории детей чаще непреднамеренное. В таких случаях дети делают большие глотки жидкости, что приводит к обширным и тяжёлым химическим ожогам не только пищевода, но и желудка. У подавляющего большинства пациентов подросткового возраста приём предметов бытовой химии происходит преднамеренно с суицидальной целью.

У подавляющего большинства мужчин и женщин, приём прижигающей жидкости носит непреднамеренный характер и происходит в состоянии алкогольного опьянения (85-87%), когда небрежное хранение ядовитых жидкостей приводит к ошибочному их употреблению в качестве спиртного. В таких случаях люди делают большие глотки этой жидкости, что приводит к обширным и тяжёлым химическим ожогам не только пищевода, но и желудка. У женщин в качестве причин приема прижигающих жидкостей преобладают суицидальные попытки. Чаще всего они наблюдаются у женщин молодого возраста и носят сезонный характер (весна и осень). У части пациентов сознание возможной смерти и характер жидкости вызывает страх. Первый глоток яда приводит к спазму пищевода, и прижигающая жидкость выплевывается изо рта. В таких случаях ожог ограничивается яркой, демонстративной картиной поражения губ, слизистых оболочек полости рта, глотки и начальных отделов пищевода. Пациенты, решившиеся на серьёзные суицидальные действия, принимают залпом большое количество, свыше 50-100 мл прижигающей жидкости, и у них возникают глубокие ожоги не только полости рта, глотки и пищевода, но и желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки. Такие пациенты погибают в первые двое-трое суток от тяжёлой общей интоксикации и обширных некрозов тканей.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: T28.5 Химический ожог рта и глотки; T28.6 Химический ожог пищевода; T28.7 Химический ожог других отделов пищеварительного тракта.

Выраженность клинических проявлений ожогов пищевода зависит от характера химического агента, его концентрации, объёма и длительности воздействия на стенку пищевода. В случае попадания в пищевод гальванических элементов (батарейки) имеют значение их размеры и электрический потенциал. Тяжесть состояния пострадавшего может варьировать от среднетяжёлого до крайне тяжёлого. В связи с этим клиническую картину следует рассматривать в зависимости от стадии патологического процесса заболевания (состояния). Выделяют следующие стадии течения ожогов пищевода.

Диагноз химического ожога ЖКТ устанавливается на основании данных анамнеза (факт перорального приёма химического вещества), жалоб, физикального осмотра (ожог области лица, ротовой полости, наличие специфического запаха) и данных инструментальных методов исследования.

На догоспитальном этапе крайне важно подтвердить проглатывание ВПД и идентифицировать химический агент, оценить причины (случайно или преднамеренно) и время от проглатывания, сопутствующие соматические заболевания. Следует избегать действий, которые могут вызвать повторное прохождение через пищевод ВПД или привести к аспирации химического агента (положения пациента лежа на спине, приема разбавителей), а также попыток нейтрализации pH желудочного содержимого, поскольку они могут усугубить травму. Неотложная помощь при проглатывании ВПД, как и лечение поздних осложнений, требует мультидисциплинарного подхода.

Хирургическая помощь при перфорации пищевода должна быть основана на результатах рентгенографии с контрастированием пищевода (водорастворимый контраст, рентгеноскопия пищевода с контрастированием/рентгенография пищевода с двойным контрастированием), контрастного МСКТ исследования (компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией, компьютерная томография пищевода с пероральным контрастированием, может спасти жизнь пациенту и должна выполняться в специализированных хирургических стационарах первого уровня. В условиях ограниченных ресурсов предпочтительны простые решения, которые могут спасти жизнь, решая жизненно важные проблемы. Лечение поздних последствий ХОП в основном основывается на бужировании, эндоскопии (дилатация, стентирование) или сложных хирургических реконструктивных вмешательствах и должно проводиться в специализированных центрах.