Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Хронический вирусный гепатит D (ХВГD) у взрослых"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 14.09.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Некоммерческое партнёрство "Национальное научное общество инфекционистов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
30 страниц А4
Со всеми Приложениями

Хронический вирусный гепатит D (ХВГD) – заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита D у лиц с наличием в крови поверхностного антигена вируса гепатита B (HBsAg-позитивных лиц), продолжающееся более 6 месяцев, проявляющееся морфологически воспалительными, некротическими и фибротическими изменениями ткани печени различной степени тяжести.

Термины и определения:

• Вирусологический ответ – снижение рибонуклеиновой кислоты вируса гепатита D (РНК ВГD) на 2 и более log10 МЕ/мл или до неопределяемого уровня по сравнению с исходным уровнем во время лечения, через 6 месяцев после завершения лечения и при дальнейшем наблюдении.
• Биохимический ответ – нормализация или снижение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы по сравнению с исходным уровнем, во время лечения и после завершения лечения.
• Комбинированный вирусологический и биохимический ответ – снижение РНК ВГD на 2 и более log10 МЕ/мл по сравнению с исходным уровнем или до неопределяемого уровня (если исходный уровень < 100 МЕ/мл) и нормализация АЛТ в конце лечения, через 6 месяцев после завершения лечения и при дальнейшем наблюдении.
• Серологический ответ – снижение уровня и исчезновение поверхностного антигена (HBsAg) вируса гепатита B в крови, в том числе с образованием антител к поверхностному антигену вируса гепатита B (HBsAg-сероконверсией), во время лечения и после завершения лечения.

Содержание (оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления заболевания или состояния (ХВГD)
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Этиотропное (противовирусное) лечение
    • 3.1.2. Патогенетическое лечение
    • 3.1.3. Симптоматическое лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Диспансерное наблюдение
  • 5.2. Профилактика: специфическая и неспецифическая
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Форма помощи
  • Условия оказания медицинских услуг
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • Критерии оценки качества медицинской помощи
    • Этап постановки диагноза
    • Этап перед началом этиотропного (противовирусного) лечения
    • Этап проведения этиотропного (противовирусного) лечения
    • Этап после завершения этиотропного (противовирусного) лечения
    • Этап диспансерного наблюдения
  • Список литературы
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача: диагностика, определение показаний к лечению, лечение ХВГD
• Приложение В. Информация для пациента
  • Распространённость гепатита D
  • Пути передачи вируса гепатита D
  • Группы риска заражения вирусом гепатита D
  • Сообщение о диагнозе близким людям
  • Меры предосторожности для предупреждения заражения близких людей
  • Лечение
  • Профилактика
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала оценки степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью (child-pugh classification)
  • Приложение Г2. Схема назначения лекарственных препаратов
    • Этиотропное (противовирусное) лечение с использованием булевиртида (монотерапия)
    • Этиотропное (противовирусное) лечение с использованием комбинации булевиртида и интерферонов
  • Приложение Г3. Этиотропное (противовирусное) лечение хронического вирусного гепатита D
  • Приложение Г4. Схема мониторинга лабораторных показателей при проведении этиотропного (противовирусного) лечения булевиртидом
  • Приложение Г5. Схема мониторинга лабораторных показателей при проведении этиотропного (противовирусного) лечения булевиртидом в комбинации с интерферонами

Вирус гепатита D (ВГD) является РНК-содержащим вирусом, принадлежит к роду Deltavirus (дельтавирусов), обладает высокой инфекциозностью, является дефектным вирусом-спутником вируса гепатита B (вируса-помощника), требующим наличия поверхностного антигена вируса гепатита B (HBsAg) для построения оболочки и жизненного цикла (входа в клетку, секреции из клетки). Геном ВГD образует одноцепочечная кольцевая РНК (наименьшая по размеру среди всех РНК-содержащих вирусов человека), с ней связан дельта-антиген (HDAg). Вирус не имеет собственных полимераз и использует полимеразы человека для репликации.

Проникновение ВГD в клетку осуществляется путём присоединения белка оболочки, представляющего собой так называемый крупный поверхностный антиген вируса гепатита B (L-HBsAg), к рецептору на базолатеральной мембране гепатоцитов – натрий-таурохолат котранспортному полипептиду, белку-транспортеру солей желчных кислот, являющемуся рецептором входа ВГD в клетку. Популяция ВГD представлена 8 генотипами. Наиболее распространён в мире генотип 1, с доминированием в Европе и Северной Америке, 2 генотип превалирует в Азии, странах Ближнего Востока, Египте, 3 генотип – в Южной Америке, особенно в странах бассейна Амазонки, 4 генотип – в Японии, Китае, Тайване, 5-8 генотипы – в Африке, ввиду миграции генотипы 5-7 обнаруживаются в странах Европы.

На территории России циркулирует преимущественно генотип 1, ассоциированный с более тяжёлым течением заболевания, прогрессированием в цирроз печени, развитием гепатоцеллюлярной карциномы, плохим ответом на лечение интерферонами. В Республике Саха (Якутия) выделяется также 2 генотип. При 2 и 4 генотипах вируса наблюдается меньшая частота формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Пути передачи ВГD аналогичны таковым при ВГВ: парентеральный (переливание крови, оперативные вмешательства, инъекционная наркомания), половой путь, от инфицированной матери к ребёнку в родах. Для эндемичных территорий по ХВГD характерно инфицирование вирусами родственников пациентов и формирование семейных очагов хронической инфекции, распространение ВГD среди членов одной семьи возможно при тесном бытовом контакте через микротравмы кожи и слизистых оболочек.

Частота выявления антител к вирусу гепатита D в крови среди HBsAg-позитивных пациентов в мире составляет 4-6%, что соответствует 15-20 млн инфицированных ВГD. Точная глобальная распространённость ВГD инфекции не ясна ввиду различий в чувствительности и специфичности применяемых тестов и отсутствия стандартизации тест-систем в соответствии с рекомендациями ВОЗ, низкой частоты тестирования маркеров ВГD у пациентов с ВГВ вследствие недоступности тестов или отсутствия осведомленности и настороженности специалистов в отношении ВГD; часто наблюдаются существенные различия в распространенности инфекции внутри отдельных стран. Согласно данным ряда систематизированных обзоров и мета-анализов, распространённость ВГD инфекции может быть более высокой (до 11-14,6% среди HBsAg-позитивных лиц).

Точная распространённость ХВГD в России неизвестна, поскольку пациенты с ВГD инфекцией не подлежат обязательной регистрации в отличие от пациентов с гепатитом C и B. Существуют области с высокой распространенностью ВГD (эндемичные зоны), такие как Республика Тыва (до 47% среди HBsAg-позитивных лиц), Республика Саха (Якутия) (до 35%), Республика Дагестан (до 15%). Распространённость устойчива вследствие миграции населения из эндемичных зон в не эндемичные, роста инфицирования лиц, использующих внутривенное введение наркотиков (38% среди HBsAg-позитивных лиц) и лиц с рискованным половым поведением (17%), продолжающегося внутрисемейного заражения в эндемичных очагах. Заболевание часто диагностируется на поздней стадии (цирроза печени) в связи с отсутствием повсеместного целенаправленного выявления антител к вирусу гепатита D в крови среди HBsAg-позитивных пациентов; около 2/3 пациентов не осведомлены о своем статусе инфицирования.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: B18.0 – Хронический вирусный гепатит B с дельта-агентом.

Гепатит D – это болезнь печени, вызываемая вирусом гепатита D (ВГD), для размножения которого необходим вирус гепатита B (ВГВ). Заражение вирусом гепатита D происходит только в присутствии вируса гепатита B. Не менее 5% людей с хронической инфекцией ВГВ также инфицированы ВГD. Это только приблизительная цифра, поскольку многие страны не ведут учёта распространенности гепатита D.

Для вируса гепатита D характерно заражение через кожу и слизистые оболочки при контакте с инфицированными кровью или другими биологическими жидкостями. Это может произойти при переливании крови, применении нестерильных медицинских инструментов при повторном использовании, употреблении инъекционных наркотиков, от инфицированной матери ребёнку в родах, при незащищённых половых контактах и при близких внутрисемейных контактах.

В связи с тем, что в обществе сформировались определённые стереотипы, пациенты часто сталкиваются с незаслуженным отчуждением и фобиями со стороны окружающих. Важно сообщить о заболевании близким людям для информирования о возможных путях передачи вируса и мерах по предотвращению заражения. Пациенты не обязаны информировать о своем статусе работодателя, однако в случае необходимости медицинских или косметологических манипуляций лучше сообщить о заболевании медицинскому персоналу.

После подтверждения диагноза рекомендуется незамедлительно провести вакцинацию против гепатита В лицам, не имеющим иммунитета к ВГВ (естественного или приобретенного) – после формирования иммунитета против ВГB вероятность заражения обоими вирусами (ВГВ и ВГD) исчезает. Членам семьи необходимо не пользоваться общими предметами с пациентами, такими как зубная щетка, бритвенный станок, маникюрные ножницы. Если пациент порезался и ему требуется помощь в обработке раны, для оказания помощи оказывающему помощь необходимо надеть перчатки во избежание контакта с кровью. Все мелкие ранки и порезы пациента должны быть закрыты пластырем.

Если пациент должен получать инъекционное лечение, необходимо пользоваться одноразовыми стерильными шприцами, а иглы и предметы со следами крови после инъекции выбрасывать в мусор с соблюдением мер предосторожности для предотвращения случайных травм посторонних лиц – сразу после использования помещать их в прочный контейнер, стойкий к протечкам и прокалываниям, при необходимости хранить контейнер плотно закрытым, в недоступном для детей и других лиц месте. Лечение гепатита D может замедлить прогрессирование заболевания, его нужно начинать сразу после установления диагноза и проводить при необходимости длительно. Единственным способом предотвращения заражения ВГD здоровых лиц является вакцина для профилактики вирусного гепатита B, однако вакцина не обеспечивает защиты от ВГD тех, кто уже инфицирован ВГВ.