Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Классическая фенилкетонурия и другие виды гиперфенилаланинемии"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2020 (По состоянию на 07.06.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2022
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Ассоциация медицинских генетиков, Автономная некоммерческая организация "Восточно-Европейская группа по изучению сарком", Союз педиатров России
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
85 страниц А4
Со всеми Приложениями

Гиперфенилаланинемия – группа аутосомно-рецессивных заболеваний, обусловленных нарушением обмена незаменимой аминокислоты фенилаланина, поступающей в организм человека с белковой пищей. "Материнская фенилкетонурия" – эмбриофетопатия, развивающаяся у плода в результате воздействия продуктов аномального метаболизма беременной женщины с фенилкетонурией при отсутствии диетического лечения.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Клинические особенности ФАГ-дефицитной ГФА (классической ФКУ)
    • Пациенты с тяжёлой ГФА (классической ФКУ) без терапии
    • Пациенты с тяжёлой ФАГ-дефицитной ГФА, находящиеся на лечении
    • Пациенты с мягким биохимическим и клиническим фенотипом ФАГ-дефицитной ГФА
    • "Материнская фенилкетонурия"
    • Клинические особенности BH4-дефицитных ГФА
    • Недостаточность 6-пирувоилтетрагидроптеринсинтетазы (BH4-дефицитная ГФА тип A)
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Консервативное лечение: диетотерапия, медикаментозная терапия
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Диспансерное наблюдение пациентов с классической фенилкетонурией
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
  • Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
  • Приложение А3.1. Основные нормативно-правовые акты
  • Приложение А3.2. Этиопатогенетическая классификация ГФА
  • Приложение А3.3. Диагностические показатели фениалананина и птеринов в крови, моче и спинномозговой жидкости
  • Приложение А3.4. Алгоритм молекулярно-генетической диагностики пациентов с ГФА
    • Поиск мутаций гена PAH
    • Поиск мутаций в генах PTS, QDPR, GCH1, PCBD1, SPR, DNAJC12
  • Приложение А3.5. Информированное согласие законного представителя ребенка с ГФА о необходимости лечения и соблюдения требований врача
  • Приложение А3.6. Химический состав и возраст применения специализированных продуктов на основе аминокислот без ФА
  • Приложение А3.7. Список низкобелковых и безбелковых специализированных продуктов, зарегистрированных на территории РФ
    • Содержание фенилаланина, основных пищевых веществ и энергии некоторых крахмалосодержащих низкобелковых продуктов, используемых в питании пациентов с фенилкетонурией (100 г продукта)
  • Приложение А3.8. Нормы физиологической потребности в основных нутриентах для здоровых детей различных возрастных групп и взрослых
  • Приложение А3.9. Минимальное допустимое количество ФА в питании пациентов с ГФА в зависимости от возраста
  • Приложение А3.10. Пример расчёта питания ребёнку с ФАГ-зависимой ГФА
  • Приложение А3.11. Схема терапии при различных BH4-дефицитных состояниях
  • Приложение А3.12. Тест на чувствительность к сапроптерину
    • Двухдневная схема тестирования для определения чувствительности к сапроптерину
    • Семидневная схема тестирования для определения чувствительности к сапроптерину
  • Приложение А3.13. Информированное согласие на проведение тестирования препаратом сапроптерин
  • Приложение А3.14. Взятие биоматериала для проведения диагностики в пятнах крови
    • Алгоритм действий медицинского персонала при взятии образцов крови
    • Особенности при инфузионной терапии
    • Хранение и транспортировка биоматериала
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Общий алгоритм диагностики и терапии ГФА
  • Алгоритм дифференциальной диагностики ГФА
  • Алгоритм неонатального скрининга
• Приложение В. Информация для пациентов
  • Памятка будущим мамам с диагнозом "фенилкетонурия", а также родителям девочек с фенилкетонурией
  • Частота проведения обследования у пациентов с ГФА
• Приложение Г
  • Приложение Г1. Клиническая классификация ГФА в зависимости от уровня ФА в крови до лечения

Частота ГФА среди населения планеты значительно варьирует в зависимости от популяции: от 1:4370 в Турции до 1:80500 в Японии. Наибольшая распространенность заболевание отмечена среди европеоидной расы. По данным Европейских центров скрининга ГФА, частота заболевания в восточно-европейской популяции выше, чем в популяциях запада и юго-запада Европы. В Ирландии частота ГФА составляет 1:4500 1:7300, в Италии 1:12280, Греции 1:18640. В Скандинавских популяциях частота ГФА исключительно низка, особенно в Финляндии 1:71000 и Швеции 1:43230.

В России по данным неонатального скрининга частота ГФА составляет 1:7000 и колеблется в различных регионах от 1:4735 в Курской области до 1:18000 в Республике Тыва. В Санкт-Петербурге частота ГФА 1:7600, в Москве 1:5600. ФАГ-дефицитная ГФА выявляется в 97-98% случаев. BH4-дефицитные ГФА составляют 1-3% случаев, выявленных в ходе неонатального скрининга.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• E70.0 Классическая фенилкетонурия
• E70.1 Другие виды гиперфенилаланинемии

Клинические проявления заболевания зависят от сроков начала терапии, тяжести мутационного повреждения фермента. Без эффективной терапии у большинства пациентов с тяжелым дефицитом ФАГ, известным как классическая ФКУ, развивается тяжёлое поражение нервной системы, при своевременном начале терапии есть возможность избежать выраженных клинических проявлений болезни.

Главным критерием диагностики ГФА является повышенное содержание фенилаланина в крови выше 2,0 мг% (120 мкмоль/л), который определяется в первую очередь при неонатальном скрининге. Диагноз ГФА подтверждается при наличии или отсутствии характерных клинических проявлений заболевания в сочетании с повышенным содержанием фенилаланина в крови. Для верификации диагноза необходимо дополнительное проведение молекулярно-генетического тестирования и определение соотношения фенилаланина/тирозина.

Большинство пациентов с ГФА диагностируются при проведении массового скрининга новорожденных и при своевременном назначении специализированной диетотерапии заболевание протекает бессимптомно. Спектр возможных жалоб у пациентов с ГФА, которым диагноз установлен поздно или при отсутствии лечения, может быть весьма широким и зависит от формы заболевания (классической или неклассической), и индивидуальных особенностей течения болезни.

Жалобы при ФАГ-дефицитной ГФА (классической ФКУ): общая задержка развития, задержка роста, задержка речевого развития, задержка социального развития, интеллектуальная недостаточность, аномалии поведения, дефицит внимания и гиперактивность, аутоагрессия, депрессивность, аутизм, нарушение памяти, судорожные приступы, мышечная гипотония, гипертонус мышц конечностей, тремор, потеря двигательных навыков, тошнота, рвота, аномальный запах мочи, потеря эластичности кожи, гипопигментация кожи и волос, экзема, катаракта микроцефалия, гиперфенилаланинемия и снижение активности ФАГ по данным лабораторных исследований, кальцинаты головного мозга, поражение белого вещества головного мозга по результатам МРТ исследования.

С целью ранней диагностики и профилактики развития указанных симптомов всем новорожденным проводится неонатальный скрининг в родильном доме на 3-7 день жизни. Результаты данного обследования сообщаются родителям по телефону. Родители обязаны внимательно отнестись к полученной из центра неонатального скрининга информации и немедленно явиться на прием к врачу и/или связаться с ним по телефону, даже если у ребенка отсутствуют клинические симптомы. Решение о назначении и характере диетотерапии принимает врач.