Корь (РНК-содержащий вирус кори, осложнения: энцефалит, менингит, пневмония, отит) – 2024-2025-2026 (06.11.2024) – Утверждены Минздравом РФ - Скачать, распечатать, читать онлайн - Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Корь"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 06.11.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Международная общественная организация "Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням", Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского (НАСИБ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
29 страниц А4
Со всеми Приложениями

Корь – острое высококонтагиозное вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путём и характеризующееся наличием лихорадки, симптомов интоксикации, поражением дыхательных путей, конъюнктив, наличием пятнисто-папулезной экзантемы с переходом в пигментацию.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

Возбудителем является РНК-содержащий вирус кори (Measles morbillivirus), который относится к семейству Paramyxoviridae, роду Morbillivirus. Вирусные частицы сферической формы в диаметре 120-250 нм, имеющие наружную ворсинчатую оболочку, спиральный нуклеокапсид, гемагглютинин, не содержит нейраминидазы. Для вируса характерна гемагглютинирующая, гемолизирующая, комплементсвязывающая активность, он вызывает образование вируснейтролизующих антител. Вирус кори нестоек к воздействию физических, химических факторов, сохранятся во внешней среде не более 30 минут, чувствителен к солнечному свету и ультрафиолетовому облучению, инактивируется эфиром, формалином. В капельках слюны погибает через 30 мин, при высыхании – мгновенно, распространяется на значительные расстояния с потоком воздуха. При низких температурах сохраняется несколько недель, (при -70 °C) сохраняет активность в течение 5 лет. Вирус кори можно выделить из крови, носоглоточных смывов, мочи, отделяемого конъюнктив, цереброспинальной жидкости.

Входными воротами для вируса кори является слизистая оболочка верхних дыхательных путей и конъюнктива глаз. Первичная репродукция вируса происходит в эпителиальных клетках дыхательных путей и регионарных лимфатических узлах. Далее вирус попадает в кровь и возникает первая волна виремии в инкубационном периоде. Находясь в крови, вирус фиксируется на клетках ретикулоэндотелиальной системы, где происходит его репродукция и вторичное накопление. Это приводит к новой волне виремии с максимальной концентрацией вируса в крови, что соответствует клиническому началу болезни. Вирус кори обладает тропизмом к эпителиальным клеткам и клеткам ЦНС, эндотелию сосудов, что обуславливает поражение кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, конъюнктивы глаз, развитие менингита и менингоэнцефалита. Вирус обладает выраженным иммуносупрессивным действием, снижает активность специфических и неспецифических факторов защиты (анергия), что приводит к возникновению вторичного вирусного или бактериального инфицирования и развитию осложнений, обострению хронических процессов. Ответной реакцией организма на коревую инфекцию является мобилизация защитных реакций; происходит интенсивная продукция интерферонов, формирование клеточного и гуморального иммунитета, что приводит к концу периода высыпания к снижению виремии и постепенной элиминации вируса из организма. В первые дни заболевания появляются специфические IgM, чуть позже специфические IgG, высокий титр которых сохраняется пожизненно.

Заболеваемость корью до периода активной иммунизации была высокой и занимала одно из первых мест среди воздушно-капельных инфекций. Индекс контагиозности очень высокий и составляет 95-98%. История эпидемиологии сохранила многочисленные примеры коревых эпидемий с летальностью до 25%. Вирусная этиология коревой инфекции установлена в 1911 году, первый штамм вируса кори выделен от больного в 1954 году. После введения в практику активной иммунизации заболеваемость резко снизилась. По данным Всемирной организации здравоохранения в 2022 г. после многолетнего снижения охвата вакцинацией против кори количество заболевших корью выросло на 18%, а число умерших от инфекции – на 43% (по сравнению с 2021 г.). В новом докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Центров по контролю и профилактике заболеваний США (ЦКПЗ) численность заболевших оценивается на уровне 9 миллионов человек, а умерших – на уровне 136000 человек, большинство из которых составляют дети. Угроза кори для детей продолжает неуклонно расти. В 2022 г. масштабные и тяжело протекающие вспышки заболевания произошли в 37 странах по сравнению с 22 странами в 2021 г. Двадцать восемь затронутых вспышками стран находятся в Африканском регионе ВОЗ, шесть в Восточном Средиземноморье, две в Юго-Восточной Азии и одна в Европе.

В 2022 году на территории Российской Федерации зарегистрировано 102 случая кори, показатель заболеваемости составил 0,07 на 100 тыс. населения, в 20% случаев корь была завезена с территории других государств. В 2022 году корь регистрировалась преимущественно среди детей до 18 лет, удельный вес которых составил 63,7%, на долю взрослых пришлось 36,3% заболевших. Эпидемический процесс кори поддерживался за счёт лиц не привитых и лиц с неизвестным прививочным анамнезом, которые составляли 82,4%, заболевших. В 2023 году отмечен резкий рост заболеваемости корью во всех возрастных группах.

Источником инфекции служит больной человек, который выделяет вирус в последние дни инкубации (инкубационный период составляет от 9 дней до 21 дня), в течение продромального периода и в первые 4 суток высыпания. С 5-х суток от появления сыпи пациент считается незаразным. Механизм передачи – аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный. Вирус выделяется из организма при кашле, чихании, слезотечении, разговоре и с потоком воздуха разносится на значительные расстояния, в том числе и по вентиляционным каналам, поэтому заражение возможно и при отсутствии непосредственного контакта с больным. После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10). B05 – Корь:

При типичном течении кори выделяют четыре периода: инкубационный, катаральный (продромальный), высыпания и пигментации. Инкубационный период кори при кори продолжается 9-21 день. Начальный период заболевания проявляется катаральным синдромом, его длительность обычно составляет 3-4 дня. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38-40 °C, возникновения катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей (ринит, фарингит), конъюнктивита, светобоязни, нарастающих признаков интоксикации (головной боли, резкого ухудшения самочувствия, снижения аппетита, нарушение сна), у детей младшего возраста выраженно беспокойство. Катаральные явления в динамике усиливаются, развивается ларинготрахеит. Патогномоничным симптомом катарального периода являются пятна Бельского-Филатова-Коплика. Они появляются на слизистой оболочке щек напротив коренных зубов в виде мелких беловато-серых точек, окруженных полоской гиперемии. Их образование связано с наличием очагов некроза в базальных отделах слизистой оболочки, данный симптом появляется за 1-2 дня до появления сыпи и исчезает при развитии экзантемы. К концу катарального периода самочувствие пациента может несколько улучшиться.

Период высыпания начинается на 4-5 день от начала болезни. Высыпания происходят этапно. Первые элементы сыпи появляются за ушами, на переносице, за первые сутки сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди и плечи, на 2-е сутки сыпь покрывает туловище, на 3-4-е сутки дистальные части рук и нижние конечности. Сыпь пятнисто-папулезная, первоначально мелкая, затем элементы сыпи увеличиваются в размерах, сливаются, становятся яркими и приобретают типичный вид – неправильной формы, крупные элементы пятнисто-папулезные, ярко-красного цвета.

Период пигментации начинается с 3-4 дня появления сыпи и протекает также этапно. Сыпь начинает приобретать синюшно-бурый оттенок. Период пигментации длится 7-14 дней, возможно появление мелкого отрубевидного шелушения. Общее состояние больного улучшается, температура нормализуется, уменьшается выраженность катаральных явлений.

На этапе диагностики случаи кори подразделяются на "подозрительные", "вероятные" и "подтверждённые". "Подозрительным" считают случай острого заболевания, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков кори. "Вероятный" – случай острого заболевания, при котором имеются клинические признаки кори и эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем данной болезни. "Подтверждённый" случай кори – классифицированный как "подозрительный" или "вероятный", после лабораторного подтверждения диагноза. Окончательный диагноз кори, устанавливается на основании клинических данных при наличии лабораторного подтверждения диагноза.

Специфическое лечение кори не разработано. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: тяжесть заболевания; ведущие клинические проявления и особенности течения заболевания с учетом признаков иммунодефицита, возраст больного; наличие и характер осложнений и коморбидных состояний; период заболевания, доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

В течение всего периода лихорадки и первые двое суток после нормализации температуры тела необходимо соблюдать постельный режим. Несоблюдение постельного режима увеличивает риск развития осложнений. Диета назначается с учётом возраста пациента, степени тяжести заболевания, наличия и характера коморбидных состояний. Жидкость назначается с учётом физиологической потребности с добавлением на патологические потери (гипертермию, одышку и т.д.) Дети первого года жизни находятся на грудном вскармливании или получают адаптированные смеси по показаниям (в зависимости от возраста и особенностей соматического статуса).

Больным корью может проводиться терапия местными средствами в виде полосканий, теплого питья или инсуфляций, ингаляций, таблеток и пастилок для рассасывания, физиотерапевтические процедуры с целью уменьшения местного воспаления, выраженности болевого синдрома, профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой ротоглотки, симптоматическая терапия. Кроме того, показано проведение терапии с учетом выявленных осложнений и коморбидных состояний по назначению врача.

Медицинская реабилитация для пациентов с корью в настоящее время не разработана, проводится в соответствии с соматическими особенностями пациента. Корь, как острое заболевание, является противопоказанием для проведения санаторно-курортного лечения. Возможно проведение медицинской реабилитации реконвалесцентов кори в медицинских организациях государственной системы здравоохранения или профильных структурных подразделениях медицинских организаций, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, а также санаторно-курортное лечение.

Основным методом защиты населения от кори является вакцинопрофилактика. Диспансерное наблюдение осуществляется по месту жительства врачом-педиатром участковым/врачом-терапевтом участковым/врачом общей практики. План наблюдения составляется индивидуально в зависимости от формы перенесенной кори, наличия осложнений, соматического статуса пациента.

Корь относится к вакциноуправляемым инфекциям. Основным методом защиты населения от кори является вакцинопрофилактика. Для обеспечения популяционного иммунитета к кори, достаточного для предупреждения распространения инфекции среди населения, охват прививками населения на территории муниципального образования должен составлять: вакцинацией и ревакцинацией против кори, детей в декретированных возрастах – не менее 95%; вакцинацией против кори взрослых в возрасте лет 18-35 лет – не менее 90%; вакцинацией против кори лиц декретированных профессий 18-55 лет – не менее 90%. Снижение иммунной прослойки приводит к формированию вспышек заболевания. Вакцинация против кори в Российской Федерации проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.