Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Недостаточность анального сфинктера"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 05.08.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
36 страниц А4
Со всеми Приложениями

Недостаточность анального сфинктера (НАС) – это частичное или полное нарушение произвольного и непроизвольного удержания кишечного содержимого. Синонимы: анальная инконтиненция, анальное недержание, недержание кала.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Принципы формирования диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Диетотерапия
    • 3.1.2. Медикаментозное лечение
    • 3.1.3. Электростимуляция с использованием биологической обратной связи
    • 3.1.4. Комплекс лечебной физкультуры
    • 3.1.5. Электростимуляция анального сфинктера и мышц промежности
    • 3.1.6. Тибиальная нейромодуляция
    • 3.1.7. Воздействие магнитными полями
    • 3.1.8. Анальный тампон
    • 3.1.9. Очистительные клизмы и ирригационные системы
  • 3.2. Хирургическое лечение
    • 3.2.1. Операции с использованием собственных тканей пациента, направленные на восстановление мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки
    • 3.2.2. Инъекционный метод
    • 3.2.3. Радиочастотная термоабляция
    • 3.2.4. Сфинктеропластика с имплантацией искусственного сфинктера
    • 3.2.5. Сакральная нейромодуляция
    • 3.2.6. Формирование отключающей кишечной стомы
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
  • 4.1. Общие принципы реабилитации
  • 4.2. Специфическая реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Диспансерное ведение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • 6.1. Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • 6.2. Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при недостаточности анального сфинктера (код по МКБ-10: K62.8)
  • Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при недостаточности анального сфинктера (коды по МКБ-10: K62.8)
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Манометрические и балльные параметры различных степеней НАС у мужчин
  • Манометрические и балльные параметры различных степеней НАС у женщин
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Название на русском языке: шкала оценки анальной континенции Wexner
  • Приложение Г2. Название на русском языке: шкала оценки степени недержания Fecal Incontinence Severity Index (FISI)
  • Приложение Г3. Название на русском языке: шкала оценки недержания St. Marks Incontinence Score или Vaizey Score
  • Приложение Г4. Название на русском языке: шкала оценки качества жизни (FIQL)

Глютеопластика – формирование сфинктера заднего прохода длинными лоскутами большой ягодичной мышцы. Грацилопластика – формирование сфинктера заднего прохода нежной мышцей бедра. Сфинктероглютеопластика – замещение дефекта наружного анального сфинктера коротким лоскутом большой ягодичной мышцы.

Функция держания кишечного содержимого зависит от согласованного сочетания различных факторов: геометрические, эластические и замыкательные свойства анальных сфинктеров; состояние аноректального угла; моторно-эвакуаторная деятельность толстой кишки; взаимодействие рецепторного аппарата прямой кишки и анального канала, проводящих нервных путей, спинного и головного мозга с мышечными структурами наружного и внутреннего сфинктера; количество и качество кишечного содержимого. Однако, основная роль в удержании кала принадлежит системе анальных сфинктеров – запирательному аппарату прямой кишки (ЗАПК).

У женщин одной из наиболее распространенных причин анальной инконтиненции (АИ) являются роды: АИ может развиться как после травматического разрыва мышечных структур анального сфинктера, которые по статистике наблюдаются в 3,5-8% случаев естественных родов, так и в результате повреждения нервных волокон, ответственных за иннервацию ЗАПК. Об этом свидетельствуют данные крупномосштабного исследования, включающего результаты обследования более 4000 женщин, при котором было установлено, что явления недостаточности анального сфинктера зафиксированы в 23,4% случаев после самостоятельных родов и в 18,9% после кесарева сечения. Таким образом, установлено, что кесарево сечение полностью не может исключить развитие явлений анальной инконтиненции.

В 34% случаев хирургические вмешательства по поводу прямокишечных свищей также сопровождаются развитием послеоперационной недостаточности анального сфинктера, что зачастую обусловлено повреждением большого объема мышечных волокон сфинктера или развитием гнойных осложнений. Послеоперационная НАС возникает также после хирургических вмешательств по поводу хронической анальной трещины (сфинктеротомия) и хронического комбинированного геморроя 3-4 стадий (геморроидэктомия). Частота развития недостаточности анального сфинктера после различных бытовых травм дистального отдела прямой кишки и промежности составляет от 10% до 25% среди всех видов посттравматической НАС.

Второй по частоте встречаемости является функциональная НАС, которая развивается в результате расстройств в деятельности ЗАПК, связанных с заболеваниями периферической или центральной нервной системы. На третьем месте – стоят различные пороки развития аноректальной области, которые в большинстве наблюдений сопровождаются явлениями недостаточности анального сфинктера. Среди этой категории больных наиболее часто встречаются пациенты с полным анальным недержанием. Им чаще других требуется сложное многоэтапное хирургическое лечение.

Недержание различных компонентов кишечного содержимого – довольно распространенное явление, однако истинную его частоту оценить довольно сложно. Этому, в первую очередь, способствует психоэмоциональное состояние пациентов и их желание скрыть наличие у них данной проблемы в силу негативного отношения общества. Факт сокрытия людьми периодически возникающих явлений недержания затрудняет оценку истинной распространённости НАС в общей популяции. Таким образом, объективный подсчёт пациентов, страдающих анальной инконтиненцией возможен лишь при условии их обследования и лечения в специализированных стационарах или домах престарелых. По данным United States National Health and Nutrition Examination, полученных на основании обследования 14759 пациентов, распространённость недержания кала составила, в среднем, 8,4%, при этом выявлено увеличение частоты недержания у пациентов старше 70 лет. До 50% лиц, находящихся в домах престарелых, страдают НАС. По результатам международных популяционных исследований частота явлений анальной инконтиненции находится в диапазоне 0,4%-18%. Примерно у 1 из 12 взрослых во всем мире есть явления анальной инконтиненции, её частота выше среди женщин и пожилых людей.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Коды по МКБ-10: Класс – Болезни органов пищеварения (XI): Блок – Другие болезни кишечника (K62). K62.8. Другие уточнённые болезни заднего прохода и прямой кишки.

Или: Класс – Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99): Блок – Симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости (R10-R19). R15. Недержание кала.

Существуют различные классификации недостаточности анального сфинктера, с помощью которых можно оценить тяжесть инконтиненции. В настоящее время в клинической практике большее значение имеет вышеизложенная классификация, подразделяющая недостаточность анального сфинктера по форме, этиологии и степени недержания кишечного содержимого, однако, при выборе метода лечения, разделение НАС по клинико-функциональным и морфологическим изменениям анального сфинктера может иметь немаловажное значение.

Основным клиническим проявлением недостаточности анального сфинктера является невозможность удерживания различных компонентов кишечного содержимого – газов и/или жидкого стула и/или твердого стула. Пациенты с анальной инконтиненцией также могут предъявлять жалобы на каломазание, а также невозможность удерживания содержимого прямой кишки до достижения социально приемлемого места (туалета).

Критериями установления диагноза "недостаточность анального сфинктера" являются: 1) жалобы пациента на недержание одного или нескольких компонентов кишечного содержимого; 2) объективные данные о функциональной сохранности мышечных структур ЗАПК (исследование функций запирательного аппарата прямой кишки методом сфинктерометрии); 3) объективные данные о структурной целостности ЗАПК (УЗИ прямой кишки трансректальное). В большинстве случаев для установления диагноза недостаточности анального сфинктера необходимы данные анамнеза, клинического и перечисленных выше инструментальных исследований.

При формулировке диагноза недостаточности анального сфинктера следует отразить этиологию заболевания, форму и степень. Ниже приведены примеры формулировок диагноза: 1. "Посттравматическая недостаточность анального сфинктера 2 степени". 2. "Функциональная недостаточность анального сфинктера 3 степени".

При недостаточности анального сфинктера характерны жалобы на недержание тех или иных компонентов кишечного содержимого и степень их выраженности. Сбор анамнеза в первую очередь направлен на выявление этиологических факторов, способствующих возникновению заболевания: врождённые заболевания аноректальной зоны; желудочно-кишечные расстройства; характер питания; консистенция стула; наличие в анамнезе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) – язвенного колита (ЯК) или болезни Крона (БК); неврологические расстройства, в том числе перенесённые ранее нейрохирургические вмешательства; акушерский анамнез, в том числе количество родов, характер родовой деятельности (стремительные роды, инструментальное вспоможение и др.), осложнения родов (разрывы промежности, эпизиотомия и др.); история ранее перенесенных операций на прямой кишке и промежности, а также травм промежности и прямой кишки.

При сборе анамнеза следует обращать внимание на период появления первых эпизодов анальной инконтиненции, прогрессирование явлений НАС с течением времени, их степень выраженности и частоту эпизодов; на наличие сопутствующих заболеваний, таких как выпадение прямой кишки, недержание мочи и др.. Немаловажное значение при сборе анамнеза следует уделять сопутствующим факторам, которые могут иметь косвенное значение в возникновении явлений НАС – сахарный диабет, онкологические заболевания, курсы химиотерапии в анамнезе, прием различных лекарственных средств и др. Отдельное внимание стоит уделять субъективной оценке пациентом тяжести симптомов анального недержания, а также влияния НАС на качество жизни.

Консервативное лечение при НАС направлено на усиление сократительной способности анального сфинктера и мышц тазового дна, поддержание и улучшение деятельности нервно-рефлекторного аппарата, обеспечивающего нормальную функциональную активность ЗАПК, и включает в себя:

• 1. Диетотерапию.
• 2. Медикаментозное лечение (противодиарейные средства).
• 3. Электростимуляцию с использованием биологической обратной связи (БОС-терапия).
• 4. Комплекс лечебной физкультуры.
• 5. Электростимуляцию анального сфинктера и мышц промежности.
• 6. Тибиальную нейромодуляцию.
• 7. Воздействие магнитными полями.
• 8. Использование анальных тампонов.
• 9. Применение очистительных клизм и ирригационных систем.

Консервативную терапию целесообразно применять в качестве самостоятельного метода лечения у пациентов с функциональной формой недостаточности анального сфинктера, а также у больных с органической формой НАС в периоперационном периоде – как способ улучшения эффективности оперативных вмешательств в комплексном подходе к лечению, а также в качестве средств реабилитации пациентов при невозможности хирургической коррекции анальной инконтиненции.