Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острая интоксикация психоактивными веществами"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2020 (По состоянию на 31.03.2022 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2022
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Ассоциация наркологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
58 страниц А4
Со всеми Приложениями

Острая интоксикация (ОИ) – преходящее расстройство, возникающее вслед за введением психоактивных веществ (ПАВ), характеризующееся расстройствами сознания, когнитивной деятельности, восприятия, суждения, эмоционального состояния или поведения либо других психофизиологических функций и реакций. Эти нарушения обусловлены острыми фармакологическими эффектами вещества и условными рефлексами на него.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Клиническая картина ОИ алкоголем: лёгкая степень алкогольной ОИ (F10.0x1); средняя степень алкогольной ОИ (F10.0x2); тяжёлая степень алкогольной ОИ (F10.0x3); осложнённые формы алкогольной ОИ
    • Клиническая картина ОИ опиоидами
    • Клиническая картина ОИ каннабиноидами
    • Клиническая картина ОИ седативными и снотворными средствами
    • Клиническая картина ОИ кокаином
    • Клиническая картина ОИ другими психостимуляторами, включая кофеин
    • Клиническая картина ОИ галлюциногенами
    • Клиническая картина ОИ никотином
    • Клиническая картина ОИ летучими растворителями
    • Клиническая картина ОИ, вызванной одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
    • Острая интоксикация, вызванная употреблением алкоголя (F10.0xx)
    • Острая интоксикация, вызванная употреблением опиоидов (F11.0xx)
    • Острая интоксикация, вызванная употреблением каннабиноидов (F12.0xx)
    • Острая интоксикация, вызванная употреблением седативных и снотворных средств (F13.0xx)
    • Острая интоксикация, вызванная употреблением кокаина (F14.0xx)
    • Острая интоксикация, вызванная употреблением других психостимуляторов, включая кофеин (F15.0xx)
    • Острая интоксикация, вызванная употреблением галлюциногенов (F16.0x)
    • Острая интоксикация, вызванная употреблением никотина (F17.0xx)
    • Острая интоксикация, вызванная употреблением летучих растворителей (F18.0x)
    • Острая интоксикация, вызванная одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ (F19.0xx)
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Общие подходы к терапии острой интоксикации психоактивными веществами
  • 3.2. Алгоритм лечебных мероприятий
    • Фиксация больного в функциональной кровати
    • Терапия психомоторного возбуждения, судорожного припадка (в случае его возникновения)
    • Катетеризация и промывание желудка, назначение кишечных адсорбентов
    • Катетеризация мочевого пузыря
    • Катетеризация вены
    • Инфузионная терапия
    • Восстановление проходимости дыхательных путей и/или искусственная вентиляция лёгких
    • Назначение специфических антидотов
    • Проведение экстракорпоральной детоксикации
    • Назначение симптоматического лечения
    • Психотерапия при острой интоксикации ПАВ
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Диазепам (Diazepam) инструкция по применению
  • Галоперидол (Haloperidol) инструкция по применению
  • Тиопентал натрия (Thiopental sodium) инструкция по применению
  • Галантамин (Galantamine) инструкция по применению
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Ричмондская шкала оценки ажитации и седации RASS

Термины и определения:

• Интоксикация – нарушение жизнедеятельности, вызванное токсическими веществами эндо- и экзогенного происхождения.
• Психоактивное вещество (ПАВ) – вещество, которое при приеме или введении в организм человека воздействует на психические процессы, например, на когнитивную или аффективную сферы.
• Острая интоксикация ПАВ – преходящее состояние, возникающее вслед за введением психоактивного вещества и приводящее к расстройствам сознания, когнитивной деятельности, восприятия, суждения, эмоционального состояния или поведения либо других психофизиологических функций и реакций.
• Толерантность к ПАВ – степень резистентности организма к психофизиологическим эффектам ПАВ.
• Делирий интоксикационный – экзогенное психическое расстройство, протекающее с нарушением сознания (от помраченного состояния до комы). Характеризуется наличием истинных преимущественно зрительных, галлюцинаций и иллюзий, и, как следствие, вторичным бредом; наличием эмоционально аффективных нарушений, расстройством сна, дезориентацией в месте и времени при сохраненной ориентировке в собственной личности.
• Алкоголь – этиловый спирт, главный психоактивный ингредиент алкогольных напитков.
• Суррогаты алкоголя – жидкости, употребляемые с целью опьянения вместо обычных алкогольных напитков. Эти жидкости могут содержать в качестве основы недостаточно очищенный этиловый спирт и/или другие вещества, чаще всего различные спирты (метанол, пропанол, бутанол, этиленгликоль и др.) и их эфиры.
• Опиоиды – группа алкалоидов опийного мака и их производных натурального (части и сок опийного мака, морфин, кодеин, тебаин, наркотин), полусинтетического (героин, гидрокодон, бупренорфин, оксикодон, этилморфин и пр.) и синтетического (метадон, буторфанол, трамадол, фентанил, промедол и пр.) происхождения, являющихся агонистами опиатных рецепторов головного мозга.
• Каннабиноиды – группа действующих веществ конопли (Cannabis sativa) натурального (фитоканнабиноиды) и синтетического (каннабимиметики – "спайсы", "миксы" и прочие курительные смеси, обычно сложного состава, основой которого являются СК), являющихся агонистами каннабиноидных рецепторов головного мозга.
• Кокаин – био- и психостимулятор, очищенный экстракт содержащегося в листьях коки (Erythroxylum coca) алкалоида тропанового ряда, применяющийся, чаще всего, в виде водорастворимого порошкообразного гидрохлорида (в основном, интраназально и внутривенно) и более доступного крэка (Crack) – свободного основания, с более высокой температурой распада, использующегося для курения.
• Стимуляторы (психостимуляторы) – группа ПАВ, стимулирующих деятельность ЦНС и, до некоторой степени, физическую активность (амфетамин и производные амфетаминового ряда, такие как метамфетамин и MDMA, катиноны и их производные). К этому перечню относятся кустарно изготовленные первитин (метамфетамин) и эфедрон (меткатинон), изготавливаемые из эфедринсодержащих препаратов. Большое распространение в последние годы получили меткатиноны МДПВ и мефедрон (4-метилметкатинон), которые известны как "соли", "кристаллы", "скорость (speed)" и пр. Список психостимуляторов постоянно пополняется за счет разработки дизайнерских разновидностей (близких, но не идентичных по строению веществ, обладающих сходными психотропными эффектами).
• Галлюциногены (психомиметики, психодислептики) – разнородная группа ПАВ естественного (мескалин, псилоцибин, буфотарин, сальвинорин, ибогаин и пр.), и искусственного происхождения (LSD, PCP, кетамин и пр.) причудливым образом изменяющие психические функции (сознание, восприятие, эмоции, мысли), вызывающие, чаще всего, кратковременный и обратимый экзогенный психоз на фоне облигатной галлюцинаторно-иллюзорной симптоматики. Исходя из особенностей интоксикации подразделяются на серотонинергические (LSD, DMT, мескалин, псилоцибин, сальвинорин и др.), антихолинергические (скополамин, атропин и прочие препараты с холинолитическим действием), диссоциативные анестетики (PCP, кетамин), психоделики амфетаминового класса (DOM, DOET, DMA, MDA, DOB и др.). К данной группе, достаточно условно, можно отнести активно распространяющиеся в последние годы т.н. эмпатогены. Эти вещества облегчают контакты с окружающими людьми, снижают чувство неловкости, страха, улучшают настроение.
• Летучие растворители – группа легко испаряющихся в нормальных условиях органических соединений в составе средств технической и бытовой химии с преимущественно ингаляционным, реже транскутанным способом введения в организм (растворители, аэрозоли).

Причиной ОИ является поступление в организм, чаще всего самостоятельный прием ПАВ в количестве, достаточном для возникновения симптомов острой интоксикации. Патогенез ОИ зависит от вида ПАВ. В общем случае наблюдающиеся расстройства связаны с нарушением обмена нейромедиаторов в центральной нервной системе (ЦНС) под действием ПАВ, однако при интоксикации высокими дозами на первый план выходят токсические эффекты, выражающиеся, например, в угнетении тканевого дыхания, сердцебиения и других жизненно важных процессов. Следует также учитывать и наличие в субстанциях, которыми злоупотребляют зависимые субъекты, токсичных примесей, всегда содержащихся в суррогатном алкоголе, уличных наркотиках.

Специальные эпидемиологические исследования, посвященные острой интоксикации ПАВ, отсутствуют. Поскольку ОИ является безусловным следствием любого употребления ПАВ, представление о распространённости этого явления можно составить, исходя из общей распространённости наркологических заболеваний и количества потребителей ПАВ. Наиболее серьёзной проблемой в России являются алкогольные отравления. Так, за период с 2012 по 2017 гг. на территории РФ зарегистрировано 301182 случая острых отравлений от спиртосодержащей продукции, в том числе 81226 случаев – с летальным исходом (27,0%). В 2010 г. от причин, обусловленных потреблением наркотиков, погибло 4418 человек, если учитывать и соответствующие лекарственные отравления, и отравления органическими растворителями – 5293 человека. В эту статистику не вошли отравления неизвестной этиологии. В 2010 г. в России от неизвестных причин умерло 27237 человек 20-59 лет. Сколько из них погибли по причине ОИ вследствие приема ПАВ, неизвестно. Глобальная годовая распространённость употребления каннабиса в 2010-2015 составляла, согласно оценкам ВОЗ, от 2,9% до 4,3% населения в возрасте от 15 до 64 лет. Число годовых потребителей кокаина в мире насчитывало от 15 млн. до 19,3 млн. человек (годовая распространенность колеблется в диапазоне от 0,3% до 0,4%). В 2015 году опиоиды в мире употребляли 53 млн. человек. При этом опиоиды – причина 76% всех смертельных случаев от наркотиков.

Больные с диагнозом "отравление наркотиками и психодислептиками", другими (ПАВ), в среднем составляют до 20% и более всех экстренно поступающих в токсикологические отделения. Структура острых отравлений такими веществами по данным различных токсикологических центров широко варьирует: – от 40 до 74% случаев представлена отравлениями медикаментами, преимущественно психотропного действия, и от 12 до 20% – наркотиками. По данным Российского Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы, смертность вследствие отравления наркотиками (преимущественно группы опия и опиоидами) составляет до 14-18% всех умерших от острых отравлений, причем эта величина не имеет тенденции к снижению. По данным ООН на 2016 г. каннабис употребляли около 27 млн. взрослых жителей Европы; на всей территории Европы амфетамин или метамфетамин употребляли 2,4 млн. человек, возрастает также количество новых ПАВ, которые попадают в сферу мониторинга ВОЗ по контролю за потреблением ПАВ. В 2016 г. специализированными учреждениями Министерства здравоохранения РФ (МЗ РФ) зафиксировано 2406702 пациента с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением ПАВ, т.е. 1,6% общей численности населения страны, 78,5% от общего числа зарегистрированных – это пациенты с пагубным употреблением алкоголя и синдромом зависимости. Произведя несложный расчёт можно составить примерное представление о частоте фиксации острой интоксикации ПАВ – она составляет около 21,5%.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• F10.0xx Острая интоксикация, вызванная употреблением алкоголя
• F11.0xx Острая интоксикация, вызванная употреблением опиоидов
• F12.0xx Острая интоксикация, вызванная употреблением каннабиноидов
• F13.0xx Острая интоксикация, вызванная употреблением седативных или снотворных веществ (F13.-Т; F13.-Н)
• F14.0xx Острая интоксикация, вызванная употреблением кокаина
• F15.0xx Острая интоксикация, вызванная употреблением других стимуляторов, включая кофеин (F15.-Т; F15.-Н)
• F16.0x Острая интоксикация, вызванная употреблением галлюциногенов (F16.-Т; F16.-Н)
• F17.0xx Острая интоксикация, вызванная употреблением никотина
• F18.0x Острая интоксикация, вызванная употреблением летучих растворителей
• F19.0xx Острая интоксикация, вызванная одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ (F19.-Т; F19.-Н)