Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острые отравления опиоидными наркотическими веществами"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2022 (По состоянию на 24.08.2022 на сайте МЗ РФ)
Пересмотр не позднее: 2024
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Межрегиональная благотворительная общественная организация "Ассоциация клинических токсикологов", Общероссийская общественная организация "Российское общество скорой медицинской помощи"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
52 страницы А4
Со всеми Приложениями

Отравление опиоидными наркотическими веществами – это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм опиоидных наркотических веществ, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для здоровья и жизни. Опиоиды являются обширным и разнообразным классом наркотических веществ, объединяющим фактором которых является воздействие на организм посредством стимуляции опиоидных рецепторов. Наибольшее токсикологическое значение в настоящее время имеет синтетический опиоид метадон.

Отравление опиоидными наркотическими веществами проявляются, как правило, специфическим синдромокомплексом называемым опиоидным синдромом, для которого характерны следующие симптомы – наличие нарушений сознания различной степени тяжести, раннее формирование ОДН вследствие нарушений функции внешнего дыхания в виде уменьшения глубины и урежения частоты дыхания и наличия миоза с отсутствием фотохромной реакции зрачков.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Общие подходы к терапии острого отравления опиоидными наркотическими веществами
  • 3.2. Лечения на этапе первичной медико-санитарной помощи
  • 3.3. Лечение на этапе специализированной медицинской помощи
    • 3.3.1. Лечение нарушений дыхания, наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности
    • 3.3.2. Лечение нарушений гемодинамики
    • 3.3.3. Коррекция нарушений гомеостаза
    • 3.3.4. Детоксикация
    • 3.3.5. Антидотная терапия
    • 3.3.6. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Отравления лёгкой степени тяжести
  • Отравления средней и тяжёлой степени не осложнённые
  • Отравления тяжёлой степени с осложнениями (пневмония, ТГЭ, позиционная травма, токсическая нефро-гепатопатия, ОПН, полиорганная недостаточность, сепсис, апаллический синдром)
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала комы Глазго, интерпретация полученных результатов
  • Приложение Г2. Шкала степени тяжести отравлений (Poisoning Severity Score)

В настоящее время к наиболее актуальным, с точки зрения частоты употребления и обращения за медицинской помощью в связи с развитием угрожающего жизни состояния в результате отравления, относятся опиоидные наркотические вещества. За последние 20 лет в России отмечается рост числа отравлений опиоидными наркотическими веществами, в том числе и по количеству осложнённых форм острых отравлений, и по количеству смертельных исходов. В последние 10 лет наиболее часто используемым токсикантом является синтетическое опиоидное соединение метадон.

С практической точки зрения представляется целесообразным перечислить основные названия и синонимы средств, которые относятся к рассматриваемой группе токсикантов. Синтетические вещества, отличающиеся по структуре от морфина, но действующие по сходному механизму (через опиоидные рецепторы) относят к опиоидам, среди которых достаточно широко применяется в качестве наркотического средства – синтетическое опиоидное соединение метадон.

Способы употребления опиоидных наркотических веществ определяются, как правило, целью их использования. С целью получения наркотических эффектов чаще всего используются инъекционный (внутривенные, подкожные, внутримышечные), ингаляционный (курение), интраназальный (вдыхание и втягивание через нос) пути поступления, значительно реже – оральный (приём внутрь), ректальный, вагинальный. На долю внутривенного введения приходится около 80% общего числа случаев употребления опиоидных наркотических веществ, а доля интраназального употребления составляет около 15%. Следует отметить, что на клиническую картину указанные пути введения практически не влияют, отражаясь, в основном, на скорости наступления наркотического (токсического) эффекта.

Острые отравления опиоидными наркотическими веществами и психоактивными средствами являются одной из ведущих причин экстренной госпитализации по поводу отравлений. На примере Санкт-Петербурга, по данным отчетов Центра лечения острых отравлений г. Санкт-Петербурга (Форма N 64) пациенты с этой патологией составили 32,4%, 20,0%, 19,5% всех госпитализированных в токсикологическое подразделение в 2017-2019 гг. соответственно. Больничная летальность при отравлении наркотическими веществами опиоидного ряда и психоактивными средствами по отношению к общей летальности при острых отравлениях в среднем составила 31,6%, 33,7% и 35,2% в период 2017-2019 гг. соответственно.

Очень большую долю составляют поступающие в критическом состоянии с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами. Так, в отделение реанимации и интенсивной терапии N 11 (токсикология) Центра лечения острых отравлений Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2017 году были госпитализированы 652 пациента, поступивших в критическом состоянии с отравлением опиоидными наркотическими веществами. Количество пациентов с острым отравлением метадоном составило 353 (54,1%), из которых умерли 39 человек (общее число поступивших с острым отравлением метадоном составило 1204, летальность в группе с отравлением метадоном составила 3,2%).

В 2018 году сложилась ещё более серьёзная ситуация за счёт резкого увеличения количества пациентов с отравлениями опиоидными наркотическими веществами, число которых достигло 691, из которых пациентов с отравлением метадоном было уже 528 (76,4%). Общая летальность в данной группе в 2018 году составила 3,1% (39 пациентов из 1274 поступивших с острым отравлением метадоном). В 2019 году из 1252 пациентов с отравлениями наркотическими веществами с острым отравлением метадоном было 880 пациентов (70,3%), из которых скончались 42 (3,8% от 1130 пациентов, поступивших с острым отравлением метадоном).

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: в МКБ-10, острые отравления опиоидными наркотическими веществами рассматриваются в разделе T40 – Отравление наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами]:

• T40 Отравление наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами].
• T40.0 Опием.
• T40.1 Героином.
• T40.2 Другими опиоидами.
• T40.3 Метадоном.

Быстрое развитие симптомов и осложнений делают острое отравление наркотическими веществами одним из наиболее тяжёлых заболеваний химической этиологии. Признаки острого отравления возникают сразу после приёма вещества, выраженность клинических проявлений и тяжесть отравления зависят от дозы (концентрации) принятого вещества, его экспозиции, возраста и сопутствующей патологии.

Клинические проявления острых отравлений опиоидными наркотическими веществами однотипны и состоят в сочетании симптомов угнетения деятельности ЦНС (оглушение, сопор, кома), дыхания (брадипноэ, подавление кашлевого рефлекса, асфиксия), желудочно-кишечного тракта (снижение перистальтики), почек (задержка мочи), постоянно отмечается миоз. Наиболее информативными признаками данного отравления являются миоз и выраженное угнетение дыхания (брадипноэ до 4-8 в минуту), которые могут отмечаться у пациентов, находящихся в состоянии как сопора, так и комы. Во время опиоидной интоксикации зрачки выглядят суженными. Большинство -агонистов, стимулирующих парасимпатический нерв, иннервирующий зрачок, являются причиной миоза. Опиоиды также подавляют корковое торможение в ядре Якубовича-Эдингера-Вестфаля, в результате чего возникает сужение зрачков. Подавление активности дыхательного центра опиоидами является одним из наиболее значимых и серьезных побочных эффектов данной группы. Опиоиды, активирующие -рецепторы, являются причиной дозозависимой депрессии дыхательного центра. Могут наблюдаться гипопноэ, брадипноэ или остановка дыхания.

Критерием оценки степени тяжести отравления следует считать уровень угнетения сознания, угнетения дыхания, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Осложнения целесообразно рассматривать с учётом токсикогенной и соматогенной стадий отравления. Наиболее опасны быстро развивающиеся осложнения в токсикогенной стадии, такие как остановка дыхания, особенно при внутривенном введении токсической дозы опиоидного наркотического вещества или асфиксии после аспирации желудочного содержимого, а также некардиогенный отек легких, вызванный гипоксией и вазоконстрикцией в легких, что ведёт к повышению капиллярного давления и поступлению белкового транссудата в паренхиму и альвеолы. К характерным осложнениям соматогенной стадии относятся: пневмония, токсикогипоксическая энцефалопатия и миоренальный синдром, связанный с позиционной травмой при длительном вынужденном положении больного.