Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острый синусит"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 28.10.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
30 страниц А4
Со всеми Приложениями

Острый синусит (ОС) – острое воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП) длительностью < 12 недель.

Острый поствирусный синусит – это форма острого синусита, которая часто является исходом острого вирусного синусита (сохранение симптомов более 10 дней). В её основе лежат цитопатические эффекты, возникающие в структуре слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух у больных перенесших острую респираторно-вирусную инфекцию. Больные с данной формой ОС не имеют клинико-анамнестических признаков острого бактериального синусита, для данной формы ОС в подавляющем большинстве случаев характерно более лёгкое течение и излечение пациента без назначения антибактериальной терапии.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза/состояния ОС для взрослых
  • Критерии установления диагноза/состояния ОС для детей
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования, дифференциальная диагностика
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым и детям при остром синусите (коды по МКБ-10: J01)
  • Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям остром синусите (коды по МКБ-10: J01)
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Визуальная аналоговая шкала

Острый синусит (ОС) – острое воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП) длительностью < 12 недель, сопровождающееся двумя или более симптомами, к которым относятся:

• затруднение носового дыхания (заложенность носа);
• появление отделяемого из носа или носоглотки;
• давление/боль в области лица; снижение или потеря обоняния;
• риноскопическими/эндоскопическими признаками (отёк слизистой и/или скопление отделяемого в области остиомеатального комплекса);
• изменения на компьютерной томографии полости носа и околоносовых пазух носа (изменения слизистой оболочки в пределах остиомеатального комплекса и/или пазух).

У детей ОС определяется как внезапное появление двух или более симптомов: заложенность носа/носовое дыхание; бесцветные/светлые выделения из носа; кашель (в дневное или ночное время). Как и у взрослых, у детей симптомы ОС должны полностью разрешаться за 12 недель. Отдельно необходимо выделить рецидивирующую форму острого синусита. Основным критерием постановки диагноза "Рецидивирующий острый синусит" является наличие в анамнезе в течение последнего года 4 и более эпизодов ОС, при этом периоды между обострениями (когда симптомы заболевания отсутствуют и лечение не проводится) должны длиться не менее 8 недель.

ОС может иметь инфекционную этиологию: вирусную, бактериальную или грибковую, а также вызываться факторами, такими как: аллергены, ирританты окружающей среды. ОС в 2-10% случаев имеет бактериальную этиологию, а в 90-98% случаев вызывается вирусами. Вторичная бактериальная инфекция околоносовых пазух после перенесённой вирусной инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) развивается у 0,5-2% взрослых и у 5% детей.

Чаще всего, ОС развивается на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ). Считается, что практически при любой ОРИ в процесс в той или иной степени вовлекается слизистая оболочка околоносовых пазух. В настоящее время тенденции к уменьшению числа вирусных инфекций не наблюдается во всём мире. Наиболее частыми вирусами, вызывающими острые синуситы у взрослых и детей, являются: риновирусы, коронавирусы и др. Спектр возбудителей бактериального ОС остаётся относительно постоянным. Наиболее часто при этом заболевании в патологическом материале, полученном при пункции ОНП, идентифицируют Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (они составляют суммарно 70-75%). Значительно реже из содержимого околоносовых пазух при ОС удается культивировать стрептококки группы A, Moraxella catarrhalis, S. aureus.

Патогенез острого синусита связывают с застоем секрета и нарушением воздухообмена в околоносовых пазухах, в результате чего страдает механизм мукоцилиарного клиренса и происходит активация условно-патогенных бактерий, составляющих микробиоту слизистой оболочки. В результате воздействия факторов патогенности микроорганизмов, отёчная слизистая оболочка остиомеатального комплекса блокирует естественные соустья ОНП. В условиях выраженного отека, застоя секрета снижается активность факторов специфической и неспецифической резистентности, снижается парциальное давление кислорода в пазухе и создаются оптимальные условия для развития активной бактериальной инфекции.

До 15% взрослого населения в разных странах страдают различными формами ОС, у детей заболевание встречается еще чаще. ОС – один из наиболее распространённых диагнозов в амбулаторной практике, занимает 5 место среди заболеваний, по поводу которых назначаются антибиотики. В России данное заболевание ежегодно переносят около 10 млн. человек. Однако реальное число больных значительно выше, т.к. многие пациенты не обращаются к врачу при лёгких катаральных формах ОС.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• J01.0 – Острый верхнечелюстной синусит
• J01.1 – Острый фронтальный синусит
• J01.2 – Острый этмоидальный синусит
• J01.3 – Острый сфеноидальный синусит
• J01.4 – Острый пансинусит
• J01.8 – Другой острый синусит
• J01.9 – Острый неуточнённый синусит

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по этиологическому фактору: вирусный; бактериальный; травматический; грибковый (как острый процесс встречается очень редко); смешанный. ОС, в этиологии которых играют роль только бактерии, встречаются редко (у пациентов с иммунодефицитами, а также в случае физического или химического агрессивного воздействия на слизистую полости носа и ОНП). Обычно процесс протекает по типу вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций.

Классификация по месту локализации выделяют: верхнечелюстной синусит (гайморит) – воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; фронтальный синусит (фронтит) – воспаление слизистой оболочки лобной пазухи; этмоидальный синусит (этмоидит) – воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта; сфеноидальный (сфеноидит) – воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи.

В случае вовлечения в воспалительный процесс всех пазух одной половины полости носа заболевание имеет название гемисинусит, а обеих половин – пансинусит. По тяжести течения процесса синуситы делятся на лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые. Основными критериями определения тяжести ОС являются наличие осложнений, влияние симптомов ОС на качество жизни пациента, а также наличие и выраженность головных болей и лихорадочной реакции.

ОС клинически проявляется ринореей, затруднением носового дыхания, нередко головной болью или болью в области проекции ОНП. Возможно, нарушение обоняния, повышение температуры тела, общее недомогание и кашель, который чаще встречается в педиатрической практике. Нарушение носового дыхания при синуситах может быть односторонним или двусторонним. При односторонних синуситах затруднение носового дыхания обычно соответствует стороне поражения. Затруднение носового дыхания является результатом обструкции носовых ходов, вызванной отёком или наличием отделяемого в носовых ходах. Отделяемое из полости носа может быть слизистым, слизисто-гнойным, гнойным и отходить при сморкании, либо стекать по задней стенке глотки.

Боль не является обязательным симптомом ОС. Боль при синуситах носит обычно разлитой характер, но может быть локальной в области пораженной пазухи или появляться только при пальпации передней стенки околоносовой пазухи. При верхнечелюстном синусите боль обычно локализуется в проекции пазухи, реже в области переносицы и надбровья, может иррадиировать в верхние зубы. Для сфеноидита характерна боль в центре головы и затылке (каскообразная боль). При тяжёлом течении ОС интенсивность указанных симптомов может возрастать, присоединяются признаки общей интоксикации. Возможно, развитие симптоматики орбитальных и интракраниальных осложнений. У детей острый синусит часто сочетается с гипертрофией и хроническим воспалением глоточной миндалины и может проявляться неспецифическими симптомами: упорным кашлем и/или выраженным затруднением носового дыхания.

Диагноз острого синусита устанавливается на основании анализа данных анамнеза заболевания, характера клинических симптомов и результатов рентгенологического обследования пациента.

Для ОС характерны жалобы на затруднение носового дыхания, наличие отделяемого из носа или носоглотки, лицевую и/или головную боль продолжительностью не более 12 недель.

С учётом возможностей современной фармакотерапии большинство случаев ОС возможно эффективно лечить в амбулаторных условиях. Лечение в условиях оториноларингологического отделения стационара показано всем пациентам с тяжёлым течением ОС (в том числе с признаками орбитальных и внутричерепных осложнений), а также пациентам при отсутствии положительной динамики на фоне системной антибактериальной терапии в течение 3-5 дней или при прогрессивном ухудшении в любые сроки.

Показания к госпитализации пациента: экстренная госпитализация в оториноларингологическое отделение стационара показана всем пациентам с тяжёлым течением ОС (в том числе с признаками орбитальных и внутричерепных осложнений), а также пациентам при отсутствии положительной динамики на фоне адекватной терапии системной антибактериальной терапии в течение 3-5 дней или при прогрессивном ухудшении в любые сроки. Показания к выписке: пациент с ОС может быть выписан из оториноларингологического отделения стационара по достижении стабильного удовлетворительного состояния на протяжение не менее, чем 3 последних дней.

Следует учитывать, что сопутствующий аллергический ринит может значительно влиять на течение ОС, увеличивая сроки излечения. В данном случае необходимо применять антигистаминные препараты системного действия и увеличивать дозу глюкокортикостероидов. Следует помнить, что ОС может иметь одонтогенную природу. В данном случае лечение должно быть хирургическим (удаление пломбировочного материала, секвестров костной ткани из поражённой пазухи). Учитывая, что при одонтогенных процессах преобладает анаэробная флора, при выборе антибактериальных препаратов предпочтение следует отдавать респираторным фторхинолонам.