Телемедицина – детям
Квалиметрия в медицине
Бессимптомная диагностика
Неинвазивное обследование
Диагностика на ранних стадиях
Обследование не выходя из дома
Стационарзамещающие технологии
Электронная диспансеризация
Узнайте о здоровье ребёнка
Комплексное обследование
Индивидуальный подход
Всё о детском энурезе
Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Паховая грыжа"
(Clinical Guidelines)
Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 06.10.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
28 страниц А4
Со всеми Приложениями
Грыжей называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные (возникшие после травмы, хирургических вмешательств) отверстия в брюшной стенке, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. К подобным естественным отверстиям брюшной стенки относится паховый канал – место формирования паховой грыжи (ПГ). Паховая грыжа – выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через паховый канал.
Содеражние (разделы, оглавление) документа:
Список сокращений
Термины и определения
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
2.1. Жалобы и анамнез
2.2. Физикальное обследование
2.3. Лабораторные диагностические исследования
2.4. Инструментальные диагностические исследования
2.5. Иные диагностические исследования
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1. Консервативное лечение
3.2. Хирургическое лечение
3.3. Антибиотикопрофилактика
3.4. Профилактика тромбоэмболических осложнений
3.5. Осложнения оперативного лечение паховых грыж
3.6. Особенности хирургического лечения рецидивных паховых грыж
3.7. Амбулаторное лечение
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
6. Организация оказания медицинской помощи
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Критерии оценки качества медицинской помощи
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
Основной критерий паховой грыжи (ПГ) – наличие дефекта брюшной стенки в области пахового канала. При этом присутствие грыжевого мешка не обязательно, хотя обычно составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка.
Грыжевые ворота – врождённый или приобретённый дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота. Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки. Рецидивная ПГ – грыжа, появившаяся в области ранее выполненного грыжесечения. Ранние осложнения паховой герниопластики – осложнения, развившиеся в сроки до 30 дней после операции. К ранним осложнениям относят серому, гематому, задержку мочеиспускания, гнойно-воспалительные осложнения (нагноение, свищ). Поздние осложнения паховой герниопластики – это осложнения, развившиеся в сроки от 30 дней после операции. К поздним осложнениям, в частности, относят хроническую боль в зоне операции.
Причины возникновения ПГ можно разделить на две группы: предрасполагающие – пол, возраст, особенности телосложения, анатомическая слабость стенок пахового канала и др., а также производящие – условия, способствующие повышению внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к замедлению опорожнения кишечника и др.). ПГ бывают врождёнными и приобретёнными, косыми и прямыми. Врождённая ПГ всегда – косая и образуется только в результате незаращения влагалищного отростка брюшины. Возникновение приобретенной косой и прямой ПГ в значительной степени обусловлено анатомической слабостью передней и задней стенок пахового канала.
Одним из факторов риска возникновения ПГ является пол человека. Известно, что ПГ в 82,6% наблюдаются у лиц мужского пола. Это объясняется особенностями строения пахового канала у мужчин: глубокое паховое кольцо больше, паховый промежуток выше и т.д. При слабо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы живота, когда он имеет многочисленные межапоневротические щели, риск возникновения косой ПГ существенно выше. Слабый апоневроз наружной косой мышцы живота у здоровых лиц наблюдается в 17,7%, а у грыженосителей – в 32,6%.
Риск возникновения косой ПГ значительно выше в том случае, когда внутренняя косая мышца живота не участвует в образовании передней стенки пахового канала и не прикрывает глубокое паховое кольцо. Данный анатомический вариант у здоровых лиц наблюдается в 17%, а у грыженосителей – в 48%. Вероятность возникновения прямой ПГ существенно выше у лиц с высоким паховым промежутком (треугольной формы), при котором задняя стенка пахового канала в области медиальной паховой ямки значительно ослаблена. Треугольная форма пахового промежутка у здоровых лиц наблюдается в 5,3%, а у грыженосителей – в 55,5%. Подобная форма пахового промежутка достоверно чаще наблюдается у лиц брахиморфного типа телосложения, с мужской формой живота, подчревьем высотой более 7,5 см и углом наклона паховой связки более 35°.
Недостаточное развитие апоневротических структур, укрепляющих поперечную фасцию живота в области латеральной и медиальной паховых ямок (межъямковая связка, паховый серп, завороченная связка), обуславливает большие размеры глубокого пахового кольца и пахового промежутка, и, как следствие, высокий риск образования ПГ. Известно, что ПГ достоверно чаще возникают у лиц старше 40 лет. Это объясняется тем, что с возрастом истончаются и разволокняются апоневроз наружной косой мышцы живота и поперечная фасция, расширяется глубокое паховое кольцо, увеличивается высота пахового промежутка, возникают атрофические процессы в боковых мышцах живота.
Повреждение ветвей подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов при выполнении хирургических доступов в боковых и подвздошно-паховых областях передней брюшной стенки приводит к нарушению иннервации внутренней косой и поперечной мышц живота, формирующих стенки пахового канала, и, как следствие, увеличению риска возникновения ПГ. Липома семенного канатика, которая у здоровых лиц встречается в 32,4-72,5%, тоже является фактором риска возникновения ПГ. Растущая липома расширяет глубокое паховое кольцо и оказывает давление на нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что способствует увеличению высоты пахового промежутка. Важным фактором риска возникновения ПГ является наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани, которая встречается в 76,2%, и при которой, вследствие нарушенного синтеза коллагена, отмечается слабость апоневротических структур пахового канала. В настоящее время активно изучается роль матриксных металлопротеиназ в этиологии ПГ. У больных ПГ в поперечной фасции живота наблюдаются высокие показатели различных типов металлопротеиназ и низкое содержание их ингибиторов.
Проблема выбора безрецидивного способа хирургического лечения больных ПГ остаётся актуальной и в настоящее время, что обусловлено широким распространением заболевания и преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста. Операции по поводу ПГ занимают первое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств. В России за год выполняется более 150 тыс. плановых операций по поводу ПГ при показателе летальности 0,03%. В 36,2% случаев выполняется герниопластика местными тканями, в 51,3% – с использование сетчатого импланта и в 12,5% – с использованием видеоэндоскопических технологий.
В США из 700 тыс. герниопластик, выполняемых в течение года, у 10-15% отмечается возникновение рецидивов, а расходы на их повторное лечение составляет более 28 млн. долларов. Рецидивы в практической хирургии возникают после традиционных способов герниопластики у 2-20%, а повторные – у 35-40% пациентов, тогда как после протезирующих методик рецидив составляет в среднем 1-5%. За последние 40 лет предложено более 50 новых способов операции, а общее число методов и модификаций устранения ПГ превышает 300 способов. Это свидетельствует о продолжающемся поиске новых, более эффективных способов операций и неудовлетворённости врачей-хирургов результатами лечения ПГ.
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
K40.0 Двусторонняя ПГ с непроходимостью без гангрены.
K40.1 Двусторонняя ПГ с гангреной.
K40.2 Двусторонняя ПГ без непроходимости или гангрены.
K40.3 Односторонняя или неуточнённая ПГ с непроходимостью без гангрены.
K40.4 Односторонняя или неуточнённая ПГ с гангреной.
K40.9 Односторонняя или неуточнённая ПГ без непроходимости или гангрены.
У двух третей пациентов симптомами паховой грыжи являются дискомфорт или боль в паховой области. У одной трети пациентов симптомы отсутствуют, имеется только безболезненное выпячивание в паху. ПГ представляет собой опухолевидное выпячивание в области паха, мягкое и эластичное при ощупывании. ПГ могут быть двусторонними. Неосложнённая грыжа легко вправляется в брюшную полость, появляется в вертикальном положении и при нагрузках, сопровождаясь тянущими и болевыми ощущениями в паху. Возможна иррадиация болей в низ живота, поясницу, крестец. Грыжи малых размеров могут протекать без клинической симптоматики. По мере увеличения грыжи появляются жалобы, нарастает их интенсивность, возникают ограничения трудоспособности. Возможно появление запоров, а также, при скользящей грыже мочевого пузыря, расстройства мочеиспускания, болевые ощущения при мочеиспускании, а также задержка мочи. ПГ больших размеров могут спускаться в мошонку.
Наличие мягкоэластической консистенции припухлости (выпячивания) в паховой области (паховых областях), которая вправляется в брюшную полость и меняет свои размеры под влиянием факторов, увеличивающих внутрибрюшное давление (вертикальное положение пациента, физическая нагрузка, кашель). Болевые ощущения (дискомфорт) в области грыжевого выпячивания могут появляться или усиливаться под влиянием факторов, увеличивающих внутрибрюшное давление. Влияние провоцирующих факторов на образование паховой грыжи в настоящее время является дискуссионным вопросом. Многие эксперты считают, что эпизодическое поднятие тяжестей, запоры и простатит увеличивают риск развития паховой грыжи. Однако подтверждающих доказательств недостаточно.
Неосложнённая ущемлённая грыжа распознается по внезапно возникшим болям в области грыжи, интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста пациента, невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи, увеличению в объеме грыжевого выпячивания, напряжению и болезненности при пальпации грыжевого выпячивания, отсутствию симптома "кашлевого толчка". У пациента с ущемлённой ПГ, осложненной кишечной непроходимостью, к местным симптомам ущемления присоединяется клиника острой кишечной непроходимости – схваткообразные боли в животе, жажда, сухость во рту, повторная рвота, задержка отхождения стула и газов. При обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики; "шум плеска" при отсутствии симптомов перитонита. Ущемлённая ПГ, осложнённая флегмоной грыжевого мешка, распознается по отёчному, горячему на ощупь грыжевому выпячиванию, гиперемии кожи и отеку подкожной клетчатки, распространяющемуся за пределы грыжевого выпячивания, возможно появление флюктуации в области грыжи и наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях. Со стороны общей реакции характерно присоединение симптомов системной воспалительной реакции.
Дорогие и уважаемые коллеги, посетители сайта, друзья! В 2020 году мы начали на сайте большой и важный проект – размещение новых клинических рекомендаций (КР) 2020-2021-2022-2023-2024-2025 годов выпуска. Мы стараемся делать их вёрстку максимально удобной для широкого пользования и в то же время максимально экономичной по весу в мегабайтах. Пожалуйста, поддержите нас в этой проектной инициативе любой возможной для вас суммой. Заранее благодарим и Спасибо!