Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Патологические переломы, осложняющие остеопороз"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2022 (По состоянию на 12.05.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2024
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России, Российская ассоциация эндокринологов, Ассоциация ревмоортопедов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
78 страниц А4
Со всеми Приложениями

Патологический перелом – это перелом, который возникает на фоне структурных и количественных изменений костной ткани, снижающих её прочность, поэтому происходит при незначительной травме или даже без неё. Остеопороз – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся уменьшением массы кости в единице объёма, нарушением структурных и прочностных характеристик костной ткани и, как следствие, увеличением риска развития переломов. По международной классификации остеопороз включён в группу болезней XIII класса, подгруппу M80-82.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Классификация переломов проксимального отдела бедренной кости
    • Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости
    • Классификация компрессионных переломов тел позвонков
    • Классификация переломов дистального метаэпифиза лучевой кости
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Клиническая картина перелома проксимального отдела бедренной кости
    • Клиническая картина перелома проксимального отдела плечевой кости
    • Клиническая картина перелома тел позвонков
    • Клиническая картина перелома дистального метаэпифиза лучевой кости
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • Рентгенологические проявления патологического перелома проксимального отдела бедренной кости
    • Рентгенологические проявление патологического перелома проксимального отдела плечевой кости
    • Рентгенологические проявление патологического переломов тел позвонков
    • Рентгенологическое проявление патологического перелома дистального метаэпифиза лучевой кости
    • Роль рентгеновской денситометрии в подтверждении связи низкоэнергетических переломов с остеопорозом
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • Базисная фармакотерапия как основа консервативного лечения патологических переломов
    • Особенности консервативного лечения патологических переломов проксимального отдела бедренной кости
    • Особенности консервативного лечения патологических переломов проксимального отдела плечевой кости
    • Особенности консервативного лечения патологических переломов тел позвонков
    • Особенности консервативного лечения патологических переломов дистального метаэпифиза лучевой кости
  • 3.2. Хирургическое лечение
    • Хирургическое лечение патологических переломов проксимального отдела бедренной кости
    • Особенности лечения патологических переломов проксимального отдела плечевой кости
    • Особенности хирургического лечения патологических переломов тел позвонков
    • Особенности хирургического лечения патологических переломов дистального метаэпифиза лучевой кости
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
  • Реабилитация при патологических переломах проксимального отдела бедренной кости
  • Реабилитация при патологических переломах проксимального отдела плечевой кости
  • Реабилитация при патологических переломах тел позвонков
  • Реабилитация при патологических переломах дистального метаэпифиза лучевой кости
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Этап выявления патологического (низкоэнергетического) перелома
  • Этап наблюдения за консолидацией перелома
  • Этап завершения лечения низкоэнергетического перелома
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Приложение А2-1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Приложение А2-2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Приложение А2-3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • А3-1. Лабораторные исследования, рекомендуемые для пациентов с патологическими переломами – маркерами остеопороза
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Алгоритм ведения пациента с патологическим переломом проксимального отдела бедренной кости (на фоне остеопороза)
  • Приложение Б2. Алгоритм ведения пациента с патологическим переломом проксимального отдела плечевой кости (на фоне остеопороза)
  • Приложение Б3. Алгоритм ведения пациента с патологическими переломами тел позвонков (на фоне остеопороза)
  • Приложение Б4. Алгоритм ведения пациента с патологическим переломом дистального метаэпифиза лучевой кости (на фоне остеопороза)
• Приложение В. Информация для пациента
  • Какие бывают переломы
  • Как заподозрить остеопороз
  • Методы диагностики
  • Особенности терапии переломов при остеопорозе
  • При переломе проксимального отдела плечевой кости
  • Перелом шейки бедренной кости
  • Реабилитация после перелома шейки бедра
  • Переломы тел позвонков
  • Наклоны с сохранением нейтрального положения спины
  • Корсеты и ортезы
  • Как уменьшить боль
  • Общие рекомендации при переломах
  • Медикаментозная терапия переломов
  • Общие рекомендации по лекарственному лечению переломов
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Г1. VAS – визуально-аналоговая шкала (ВАШ)
  • Г2. dash – (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure): вопросник DASH неспособностей верхних конечностей

Патологический перелом при остеопорозе – перелом, который осложняет течение остеопороза и возникает при низкоэнергетической травме или спонтанно при кашле, чихании, подъёме тяжести. Наиболее часто встречающиеся при остеопорозе патологические низкоэнергетические переломы относят к переломам-маркерам заболевания. Переломы-маркеры остеопороза – патологические переломы проксимального отдела бедренной кости, дистального метаэпифиза лучевой кости, проксимального отдела плечевой кости, перелом тел(а) позвонков. На фоне остеопороза возможны также патологические переломы рёбер, костей таза, большеберцовой кости. Переломы лодыжек, костей кисти и стопы в настоящее время не относят к патологическим переломам, характерным для остеопороза, хотя их риск при заболевании увеличивается.

Перелом на фоне остеопороза возникает при незначительной травме не только из-за снижения количества костной ткани, но и из-за её структурных нарушений. Уменьшение массы кости, как основной характеристики остеопороза, не всегда сопровождается снижением механической прочности кости. Установлено, что качество костной ткани (микроархитектоника трабекул, накопление микропереломов трабекул, увеличение порозности кортикальной кости) влияет на прочность независимо от массы кости. По некоторым данным, на долю минеральной плотности кости (МПК) приходится только 40% прочности кости, 60% определяется нарушением качества и структуры костной ткани. Вероятность возникновения перелома у лиц с низкой массой кости во многом определяется наличием таких факторов риска, как:

• пожилой возраст;
• склонность к падениям;
• курение;
• наличие более 3 хронических заболеваний в анамнезе;
• предшествующие переломы;
• приём препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани (глюкокортикоиды, противоэпилептические, противоопухолевые препараты, антидепрессанты).

В свою очередь причины, увеличивающие вероятность падений, можно разделить на внешние и внутренние. Внутренние причины обусловлены физическим состоянием пациента: астенией, деменцией, ортостатическими нарушениями, снижением подвижности суставов, слабым зрением, снижением слуха, низкой физической активностью, а также употреблением некоторых медикаментов, влияющих на неврологический статус. К внешним причинам относятся бытовые и ситуационные факторы: недостаточное освещение, скользкая неровная поверхность и др.

Во всём мире остеопороз является причиной более 8,9 млн переломов ежегодно. Анализ госпитализаций женщин старше 55 лет в клинику Meyo за период с 2000 по 2011 г. показал, что на долю пациентов с переломами на фоне остеопороза приходится 40% и их больше, чем госпитализированных с инфарктом миокарда, инсультом и раком молочной железы (соответственно 1124 против 668, 687 и 151 на 100000 человек в год). Хотя остеопороз чаще встречается у женщин, по некоторым данным, в России каждый третий патологический перелом на фоне остеопороза – это перелом у мужчин. По прогнозам, ожидается дальнейшее увеличение количества переломов, что связывают в том числе и со старением популяции.

По данным Международного фонда остеопороза (IOF), в европейских странах к 2025 г. частота переломов проксимального отдела бедренной кости и тел позвонков вырастет значительнее, чем переломов дистального отдела предплечья, – на 32%, 27% и 21% соответственно. Увеличится количество переломов на фоне остеопороза и у мужчин: в 2025 г. число переломов бедренной кости у них будет аналогичным числу переломов, имевших место у женщин в 1990 г., а к 2050 г. увеличится по сравнению с 1990 г. на 310%, тогда как у женщин прирост составит 240%, одновременно будут расти материальные и моральные затраты. В России на основании анализа инцидентности переломов в двух городах (Ярославль и Первоуральск) рассчитано, что частота переломов проксимального отдела бедренной кости составляет 279 на 100000 населения у женщин и 176 – у мужчин, и, по прогнозам, 1 из 14 женщин старше 50 лет на протяжении оставшейся жизни перенесет перелом этой локализации, а в течение последующих 25 лет число переломов увеличится на 40%.

В некоторых исследованиях выявлена тенденция к увеличению частоты переломов проксимального отдела плечевой кости в возрастной группе старше 70 лет. Переломы чаще отмечаются у женщин, причем у лиц старше 60 лет с ожидаемой продолжительностью жизни до 82 лет риск перелома плечевой кости достигает 8%. Некоторые исследователи отмечали экспоненциальный рост числа переломов проксимального отдела плечевой кости с 50-летнего возраста. Есть точка зрения, что в период 2020-2030 гг. количество переломов проксимального отдела плечевой кости увеличится в геометрической прогрессии.

Число госпитализаций с переломами на фоне остеопороза также растет и в ряде стран достигает 70% случаев от всех госпитализированных с патологией опорно-двигательного аппарата. В России, несмотря на отмеченную тенденцию к увеличению частоты переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза, госпитализация пациентов с переломами этой локализации в ряде регионов страны, как и сообщалось ранее, остаётся недостаточной.

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости вместе с переломами проксимального отдела плечевой кости на фоне остеопороза составляют более 30% причин экстренных госпитализаций в травматологические отделения стационаров, а затраты на хирургическое лечение этих пациентов в среднем в 2 раза выше, чем при консервативном лечении. Инцидентность перелома дистального отдела лучевой кости в России в зависимости от региона у лиц старше 50 лет колеблется от 195 до 320 у мужчин и от 790 до 186 у женщин на 100000 населения. Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости – не только маркер остеопороза, но и в 32% случаев предиктор перелома проксимального отдела бедренной кости в течение последующих 5 лет. В то же время этот тип перелома у пожилых пациентов с клиническими факторами риска остеопороза редко служит основанием для проведения скрининга на предмет его выявления и начала лечения для профилактики повторных переломов.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• M80.0 – остеопороз постменопаузальный с патологическим переломом;
• M80.1 – остеопороз с патологическим переломом после удаления яичников;
• M80.2 – остеопороз с патологическим переломом, вызванный обездвиженностью;
• M80.3 – постхирургический остеопороз с патологическим переломом, вызванный нарушением всасывания в кишечнике;
• M80.4 – лекарственный остеопороз с патологическим переломом;
• M80.5 – идиопатический остеопороз с патологическим переломом;
• M80.8 – другой остеопороз с патологическим переломом;
• M80.9 – остеопороз с патологическим переломом неуточнённый.