Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Свищ заднего прохода"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2020
По состоянию на 31.01.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2022
Официально применяется с 01.01.2022 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
28 страниц А4
Со всеми Приложениями

Свищ заднего прохода – это патологический ход между анальным каналом и окружающими его тканями и/или органами и/или перианальной кожей. При этом внутренним отверстием свища является воспалённая анальная крипта, вследствие чего под СЗП без уточнения подразумевают свищи криптогландулярного происхождения. В иных случаях этиологию СЗП дополнительно уточняют (посттравматический свищ, постлучевой и т.д.).

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группе заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группе заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезни и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группе заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группе заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические обследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Общие принципы лечения СЗП
  • 3.2. Лечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей, захватывающих менее 30% наружного сфинктера
  • 3.3. Лечение транссфинктерных свищей, захватывающих более 30% сфинктера и экстрасфинктерных свищей
  • 3.4. Лечение свищей заднего прохода, связанных с болезнью Крона (БК)
  • 3.5. Профилактика инфекционных раневых осложнений после выполнения пластических вмешательств (иссечение свища с ушиванием сфинктера, низведением лоскута стенки прямой кишки) и при наличии выраженного воспалительного процесса в параректальных тканях и стенке прямой кишки
  • 3.6. Обезболивание
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика, организация оказания медицинской помощи: показания для плановой госпитализации, показания к выписке пациента
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УРР) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Свищ заднего прохода
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г

Наружное свищевое отверстие наиболее часто располагается на коже перианальной области, промежности, ягодичной области. Значительно реже свищ открывается во влагалище, мочеиспускательный канал и другие органы таза. Также СЗП может быть неполным внутренним, т.е. заканчиваться слепо в мягких тканях.

Сфинктеросберегающая операция – операция, при которой не происходит травмы сфинктерного аппарата прямой кишки или воздействие на сфинктерный аппарат является минимальным и не приводит к выраженному клинически значимому нарушению функции держания кишечного содержимого.

Незаживление свищевого хода – сохранение или повторное появление связи просвета прямой кишки с раной или свищевым ходом после операции по поводу свища (как правило, этот термин используется при сфинктеросберегающем лечении, когда свищевой ход может полностью не иссекаться, а внутреннее свищевое отверстие закрывается одним из пластических методов). Данный термин отличается от понятия "рецидив" тем, что рана или свищевой ход не успевают полностью зажить до момента установления их связи с просветом прямой кишки.

Рецидив свища – повторное появление свища прямой кишки спустя некоторое время после операции, сопровождавшейся положительным результатом, т.е. полным заживлением свищевого хода (при условии, что внутреннее свищевое отверстие локализуется на том же месте, как и до операции).

Образование СЗП криптогландулярного происхождения связано с особенностями распространения и персистенции гнойно-воспалительного процесса из анальных крипт по ходу анальных желёз. Примерно 95% свищей прямой кишки связаны с перенесенным острым парапроктитом. Основное количество анальных желез (около 80%) слепо заканчивается в подслизистом слое, около 20% проникает в межсфинктерное пространство и крайне редко они проходят сквозь наружный сфинктер. При формировании СЗП в области пораженной анальной крипты образуется внутреннее свищевое отверстие, которое является воротами инфекции, поддерживающими хронический воспалительный процесс. При этом гнойный ход окружается фиброзной тканью снаружи – формируется свищевой ход. По ходу свища в клетчатке при недостаточно хорошем дренировании могут формироваться инфильтраты, затеки и гнойные полости.

СЗП формируется в 30-50% случаев в качестве исхода острого парапроктита. Заболеваемость СЗП составляет 1,2-2,8 случаев на 10 тыс. населения в год. Наиболее часто заболевание развивается в возрасте от 20 до 50 лет, что обуславливает социальную значимость данного заболевания. Мужчины страдают несколько чаще, чем женщины.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезни и проблем, связанных со здоровьем: Коды по МКБ-10: Класс – Болезни органов пищеварения (XI): K60.3 Свищ заднего прохода.

К основным клиническим проявлениям свища заднего прохода относятся:

• наличие внутреннего свищевого отверстия в области анальной крипты;
• наличие наружного свищевого отверстия на коже перианальной области, промежности или ягодичной области;
• серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия;
• периодически возникающий болезненный инфильтрат в перианальной области, промежности, чаще всего расположенный в области наружного свищевого отверстия свища;
• дискомфорт, боли в области заднего прохода.

При обострении хронического гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.

При формулировке диагноза СЗП следует отразить локализацию внутреннего свищевого отверстия (задний, передний, боковой), расположение свищевого хода по отношению к наружному анальному сфинктеру (интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный), наличие или отсутствие наружного свищевого отверстия (полный или неполный), а также наличие или отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их локализацию. При экстрасфинктерных свищах дополнительно устанавливается степень сложности свища (см. классификацию). Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

• 1. "Передний интрасфинктерный свищ заднего прохода".
• 2. "Задний транссфинктерный свищ заднего прохода с ишиоректальным затеком".
• 3. "Боковой неполный внутренний транссфинктерный свищ заднего прохода".
• 4. "Задний экстрасфинктерный свищ заднего прохода 3 степени сложности".

Характерные жалобы: серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия и/или заднего прохода, дискомфорт, боли в области заднего прохода, наличие воспалительного инфильтрата в мягких тканях перианальной области, промежности или ягодичной области. В анамнезе заболевания возможны: однократное или многократное вскрытие острого парапроктита, переохлаждение, наличие травмы перианальной области, наличие болей в области заднего прохода и прямой кишки, самопроизвольное вскрытие гнойника в области заднего прохода, гнойные выделения из заднего прохода.

Специфическая лабораторная диагностика СЗП в настоящее время отсутствует. Лабораторные диагностические исследования следует выполнять пациентам в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний и состояний. Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по СЗП, при отсутствии полной эпителизации на 45 день после операции, целесообразно провести микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого. При отсутствии полной эпителизации до 45 дня после операции раны можно считать длительно незаживающими.

Целью хирургического вмешательства является ликвидация свищевого хода с максимальным сохранением структур ЗАПК и функции держания. Выбор оптимального метода хирургического лечения определяется соотношением оценки риска развития рецидива СЗП и риска развития анальной инконтиненции. Максимально щадящее отношение к структурным элементам ЗАПК во многом определяет функциональный результат лечения. При решении вопроса о целесообразности применения того или иного метода необходимо провести разъяснения пациенту о преимуществах и недостатках каждого из вариантов вмешательств для выбора наиболее приемлемого в конкретной клинической ситуации. Противопоказания к хирургическому лечению: тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации. Если удаётся добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной.

Сроки выполнения радикальной операции определяются, в основном, клиническим течением болезни. Большинство пациентов оперируют в плановом порядке. При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса, операцию проводят, как и при остром парапроктите в неотложном порядке. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, потому что обострение может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности, развитию недостаточности анального сфинктера.

При возникновении острого или хронического болевого синдрома пациенту проводят обезболивание согласно существующим протоколам обезболивания (см. соответствующие клинические рекомендации по хронической боли, клинические рекомендации по анестезиологии), в том числе по показаниям с применением наркотических и психотропных лекарственных препаратов.

Свищ заднего прохода – хроническое воспалительное заболевание параректальной клетчатки, характеризующееся наличием свищевого отверстия в заднем проходе, наличием свищевого хода, который может открываться на коже в области заднего прохода или соседних областей (ягодичная, паховая, крестцово-копчиковая). Единственным радикальным методом лечения свищей является хирургическое вмешательство, во время которого устраняется свищевой ход и внутреннее свищевое отверстие, а при наличии гнойных затеков выполняется их вскрытие и дренирование. Заболевание, при отсутствии своевременного хирургического лечения, часто сопровождается обострениями гнойно-воспалительного процесса, который может приводить к развитию угрожающего жизни пациента септического состояния или к гнойно-гнилостному обширному расплавлению мягких тканей вокруг прямой кишки. Данные состояния требуют экстренной госпитализации и хирургического лечения и напрямую угрожают жизни пациента.

В послеоперационном периоде, на протяжении первых 1-3 месяцев после операции, важным являются гигиенические мероприятия (подмывание прохладной водой, ванночки с добавлением отвара ромашки) и регуляция частоты и консистенции стула. Необходимо добиваться регулярного ежедневного стула мягкой консистенции, не травмирующего раневые поверхности в анальном канале и перианальной области.

При развитии затруднения опорожнения прямой кишки или запора необходимо добиться нормализации стула. Лечение запора, если оно не обусловлено причинами, требующими оперативного вмешательства, должно начинаться с назначения диеты, содержащей достаточное количество растительной клетчатки, кисломолочных продуктов, растительного масла. Из диеты исключаются копчености, соления, маринады, какао, шоколад, частично ограничиваются жареные блюда, колбасные изделия, ржаной хлеб. Старайтесь включать в рацион меньше хлеба и хлебобулочных изделий из пшеничной муки высшего сорта (особенно свежие, мягкие), макаронных изделий, блюд из манной крупы. Рекомендуется пища с большим содержанием клетчатки и балластных веществ (содержатся в продуктах растительного происхождения, прежде всего в зерновых). К продуктам, способствующим нормализации стула, относятся: свежий кефир, простокваша, ацидофилин. Положительный эффект оказывают размоченный в воде чернослив, инжир, настой из них, сливовый сок, вареная свекла, пюре из сухофруктов. Из первых блюд полезны супы, борщи, щи на крепком овощном отваре.

Диетологи рекомендуют пудинг из моркови, чернослива, яблок с добавлением лимона, свекольное пюре, винегрет с растительным маслом. По утрам натощак рекомендуется выпить стакан минеральной воды, фруктовый сок (сливовый, персиковый, абрикосовый) или горячий лимонный напиток. Послабляющее действие оказывают съеденные натощак тёртая морковь, сырое яблоко, простокваша, 5-7 штук чернослива, вымытого и залитого с вечера кипятком. Кроме того, при общем удовлетворительном состоянии показаны прогулки и незначительная физическая нагрузка. Полезны утренняя гимнастика, физические упражнения с акцентом на мышцы живота, рекомендуются быстрая ходьба. Лекарственная терапия запоров должна проводиться с большой осторожностью, кратковременными курсами, под контролем врача.