Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Туберкулёз у взрослых"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2022 (По состоянию на 04.03.2022 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2024
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Российское Общество Фтизиатров, Национальная ассоциация некоммерческих организаций фтизиатров "Ассоциация фтизиатров"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
112 страниц А4
Со всеми Приложениями

Туберкулёз – это инфекционное заболевание, которое вызывается патогенными микобактериями, относящимися к классу Actinobacteria, порядку Actinomycetales, семейству Mycobacteriaceae, образующие группу Mycobacterium tuberculosis complex .

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.2.1. Этиология
    • 1.2.2. Патогенез
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Принципы классификации спондилитов
    • Патологическая анатомия туберкулеза центральной нервной системы (ЦНС)
    • Характеристика форм УГТ
    • Характеристика клинических форм ТПЛУ
    • Классификация абдоминального туберкулёза
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования: иммунодиагностика, дополнительные лабораторные исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Химиотерапия
    • 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулёза
    • 3.1.2. Режим химиотерапии изониазид-резистентного туберкулёза
    • 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулёза
    • 3.1.4. Режим химиотерапии пре-ШЛУ туберкулёза
    • 3.1.5. Режим химиотерапии ШЛУ туберкулёза
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
    • 3.3. Подраздел 1. Коллапсотерапия
    • 3.3. Подраздел 2. Патогенетическая терапия
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи: этап постановки диагноза, этап противотуберкулёзного лечения
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Список нормативных документов
  • Препараты, к которым необходимо проведение ТЛЧ, и их критические концентрации
  • Приложение 1. Критические концентрации (КК) и клинические пограничные значения (КП) для лекарственных препаратов, рекомендованных для лечения ТБ, мг/л
    • Лекарственные препараты для химиотерапии туберкулёза
  • Приложение 2. Перекрестная резистентность противотуберкулёзных препаратов
  • Приложение 3. Суточные дозы лекарственных препаратов, применяемых вне показаний, для взрослых
    • Режимы химиотерапии пациентов с туберкулёзом
  • Приложение 4.1. Назначение режима химиотерапии на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя
  • Приложение 4.2
  • Приложение 5. Режимы химиопрофилактики туберкулёза
    • Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций
    • Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии
  • Приложение 6. Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии
  • Приложение 7. Патогенетическое лечение
    • Коррекция синдрома системного воспалительного ответа, подавление выраженных воспалительных реакций, коррекция детоксикационной системы
    • Нормализация сурфактантной системы лёгких
    • Коррекция вторичных иммунодефицитных состояний
    • Коррекция адаптационных реакций
    • Нормализация обменных процессов, в т.ч. процессов фиброзообразования, обмена коллагена, антиоксидантной системы защиты организма
    • Усиление вялотекущих воспалительных реакций
  • Приложение 8. Лекарственные препараты, используемые для патогенетического лечения туберкулёза органов дыхания
    • Хирургическое лечение
    • Лечение туберкулёза в особых ситуациях
    • Шкала установления диагноза "Туберкулёз"
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Краткое определение заболевания
  • Необходимый объём диагностики
  • Основные цели лечения
  • Основные реабилитационные мероприятия
  • Необходимые меры медицинской профилактики
  • Рекомендации по изменению образа жизни
  • Режим диспансерного наблюдения
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Mycobacterium tuberculosis complex (МБТК) включает Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti, Mycobacterium caprae, Mycobacterium pinnipedii. Большинство случаев заболевания туберкулезом вызываются Mycobacterium tuberculosis, среди которых выделяют "старые" и современные варианты – M. tuberculosis кластеров Beijing, Haarlem, LAM, Ural и другие. В России наиболее распространены M. tuberculosis кластера Beijing; многочисленные исследования показали, что представители этого кластера обладают высокой трансмиссивностью и способностью к быстрому формированию лекарственной устойчивости к противотуберкулёзным препаратам. В конце XX века был расшифрован геном штамма M. tuberculosis H37Rv, который содержит более 4,4 млн пар нуклеотидов и около 4 тысяч генов. Микобактерия туберкулёза (МБТ) – крупная, слегка изогнутая или прямая бактерия в форме палочки 1-10 мкм, диаметром 0,2-0,6 мкм. У МБТ цикл деления составляет 18-24 часа, что обуславливает ее медленный рост на питательных средах; они неподвижны, не образуют спор и капсул, не выделяют экзотоксинов.

МБТ обладают высокой устойчивостью к негативным факторам внешней среды: они выдерживают нагревание до 80-90°C, низкие температуры – до -260°C, высушивание, хорошо сохраняются во влажной среде, устойчивы к большинству химических и физических факторов (кроме прямого солнечного света). МБТ обладают изменчивостью, в том числе могут в неблагоприятных условиях образовывать кокковидные (округлые), ультрамелкие ("фильтрующиеся") формы. МБТ способны к L-трансформации. Подобные формы характеризуются глубокими функциональными и морфологическими изменениями, возникающими в процессе длительного воздействия различных факторов, нарушающих рост и размножение МБТ, образование клеточной стенки, синтез цитоплазмы и цитоплазматической мембраны.

Важным свойством изменчивости является формирование устойчивости к противотуберкулёзным препаратам, которая закрепляется генетически, что создало серьёзную проблему общественного здравоохранения в связи с распространением туберкулёза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ во всем мире. По своей природе лекарственная устойчивость МБТ обусловлена хромосомными мутациями: она развивается в результате одной или нескольких хромосомных мутаций в независимых генах МБТ. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) как результат спонтанных (природных) мутаций практически невозможна, поскольку нет единого гена, кодирующего МЛУ, а мутации, приводящие к развитию устойчивости к различным препаратам, генетически не связаны. Лишь воздействие противотуберкулёзных препаратов (ПТП) на популяцию микобактерий обеспечивает селективный отбор устойчивых вариантов.

С клинической точки зрения причинами возникновения МЛУ ТБ являются: поздняя диагностика первичной лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя, неадекватное по количеству и дозам или незавершенное лечение, а также использование некачественных ПТП. Неправильный или ошибочно выбранный режим химиотерапии приводит к тому, что у пациента с туберкулёзом лекарственно-устойчивые мутанты постепенно становятся доминирующими в микобактериальной популяции. Но даже при правильно назначенной противотуберкулезной терапии перерывы в лечении, временные отмены того или иного препарата, несоблюдение сроков химиотерапии способствуют формированию приобретённой устойчивости возбудителя. Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) и пре-широкая лекарственная устойчивость (пре-ШЛУ) – наиболее сложные для составления схемы терапии виды устойчивости МБТ. Факторами риска развития ШЛУ являются первичная МЛУ, два и более курса химиотерапии туберкулёза в анамнезе и применение ПТП резервного ряда в предыдущих курсах химиотерапии.

Туберкулёз – антропозоонозная инфекция, основным механизмом передачи которой является аэрогенный. Различают несколько путей передачи:

• воздушно-капельный (доминирующий) путь: при кашле, чихании, громком разговоре, пении, т.е. при любом форсированном выдыхании, МБТ выделяются вместе с капельками мокроты в окружающую среду. Большие капли быстро оседают, реализуя в последующем воздушно-пылевой путь передачи инфекции. Мелкие капли сохраняются в воздухе во взвешенном состоянии до 2-3 часов;
• воздушно-пылевой путь: МБТ накапливаются в пыли помещений, в которых находился или находится пациент с туберкулёзом в течение длительного времени. Для прерывания этого пути заражения в очагах туберкулезной инфекции обязательно ежедневное выполнение уборки, которая должна быть только влажной;
• алиментарный путь: МБТ, находящиеся в молоке, молочных продуктах, мясе животных, больных туберкулёзом, могут стать причиной инфицирования и заболевания, особенно в детском возрасте. Входными воротами инфекции в таком случае становятся лимфатические узлы пищеварительного тракта;
• контактный путь: МБТ могут накапливаться на предметах, которые использует больной туберкулезом. Для предотвращения передачи инфекции контактным путем в очаге туберкулезной инфекции следует проводить дезинфекцию. Кроме того, необходимо минимизировать количество предметов обихода, а те из них, которые могут накапливать МБТ (ковры, пушистые пледы, покрывала, игрушки, книги и проч.), должны быть исключены;
• внутриутробный путь: заражение происходит при поражении туберкулезом плаценты. Такой путь заражения туберкулёзом встречается крайне редко.

Туберкулёз – хроническая бактериальная инфекция, характеризующаяся развитием клеточно-опосредованной гиперчувствительности и формированием гранулем в пораженных тканях. Болезнь, как правило, локализуется в органах дыхания, однако в процесс могут вовлекаться и другие органы. Туберкулёзу свойственно многообразие клинических и патоморфологических проявлений. В патогенезе туберкулёза различают два феномена – инфицирование и заболевание. Инфицирование – это проникновение МБТ в организм человека или животного при отсутствии соответствующей клинической симптоматики и локальных проявлений.

Заболевание туберкулёзом характеризуется появлением морфологических, клинико-рентгенологических и микробиологических признаков патологии. Пациент с туберкулёзом никогда не выявляется в момент первичного инфицирования. От момента заражения до развития болезни может пройти от нескольких недель до нескольких лет. В развитии туберкулёза как заболевания различают два периода: первичный и вторичный. Первичные формы туберкулеза с точки зрения патогенеза характеризуются гиперсенсибилизацией, поражением лимфатической системы, генерализацией и частым появлением внелегочных форм заболевания. Вторичные формы заболевания формируются в результате эндогенной реактивации туберкулеза на фоне ослабления иммунитета, характеризуются формированием локальных изменений, однако могут развиться и в результате повторного проникновения МБТ в организм из внешней среды – экзогенной суперинфекции.

Туберкулёз является одной из наиболее широко распространённых в мире инфекций. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулёза. Ежегодно заболевают туберкулёзом 10 млн. человек, умирают от туберкулёза 1,2 млн. и еще 208 тыс. от ко-инфекции ТБ/вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). ВОЗ в 2014 году приняла масштабный план ликвидации туберкулёза как массового инфекционного заболевания к 2035 году и сформулировала четыре основных принципа, выполнение которых необходимо для реализации плана. Для осуществления поставленных задач необходимо ежегодное снижение заболеваемости на 10% и смертности – на 6%. Однако, как отмечено в документах ВОЗ, серьёзным препятствием на пути ликвидации туберкулёза являются две проблемы – туберкулёз с множественной устойчивостью МБТ к противотуберкулёзным препаратам (МЛУ ТБ) и туберкулёз, сочетанный с ВИЧ-инфекцией.

В Российской Федерации с 2009 года отмечается благоприятная динамика основных показателей по туберкулёзу: заболеваемость снизилась на 60,8% и в 2020 году составила 32,4 на 100 тысяч населения (2009 – 82,6), смертность уменьшилась на 72,5%, составив в 2020 году 4,6 на 100 тысяч населения (в 2009 году – 16,7). Снижение показателей в различных федеральных округах России происходит неравномерно, но вектор развития эпидемического процесса однонаправленный.

На основе Плана по ликвидации туберкулёза, принятого ВОЗ, в нашей стране разработана стратегия борьбы с туберкулёзом до 2025 года, в которой декларировано "повышение качества и экономической эффективности противотуберкулёзных мероприятий на основе современных научно обоснованных подходов к профилактике, выявлению, диагностике и лечению туберкулёза, в том числе ИЛУ туберкулёза и туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией". Несмотря на несомненные успехи в борьбе с туберкулёзом в России, как и во всем мире, в структуре туберкулёзного процесса произошли определённые сдвиги, существенно влияющие на эпидемическую ситуацию. В первую очередь это связано с ежегодным ростом доли пациентов с МЛУ, в том числе пре-ШЛУ и ШЛУ возбудителя: с 13,0% среди впервые выявленных пациентов в 2009 году до 31,5% в 2020 году. Известные противотуберкулёзной службе контингенты бактериовыделителей ("бациллярное ядро") также существенно пополнились пациентами с МЛУ возбудителя, которые в 2020 году составили 60,7% от всех бактериовыделителей. Следует учесть, что на этот показатель оказывает существенное влияние повышение объёмов и улучшение качества микробиологической и молекулярно-генетической диагностики.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• Туберкулёз органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически (A15)
• Туберкулёз органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически (A16)
• A17+ – Туберкулёз нервной системы
• A18 – Туберкулёз других органов
• A19 – Милиарный туберкулёз