Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Злокачественные новообразования костей и суставных хрящей: остеосаркома, саркома Юинга"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2020
По состоянию на 31.01.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2022
Официально применяется с 01.01.2022 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Национальное общество детских гематологов, онкологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
50 страниц А4
Со всеми Приложениями

Остеосаркома – первично злокачественная опухоль костей, которая развивается из примитивных мезенхимальных стволовых клеток, способных дифференцироваться в костную, хрящевую или фиброзную ткани. Саркома Юинга – это новообразование из мелких голубых круглых клеток, характеризующееся высокой степенью злокачественности и поражающая кости и мягкие ткани, главной характеристикой которого является обнаружение перестройки EWSR1 с генами-партнёрами семейства ETS.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), стадирование
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Лучевая терапия
  • 3.4. Нутритивный скрининг и мониторинг
  • 3.5. Обезболивание
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика, организация оказания медицинской помощи
  • Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
  • 6.1. Особенности биопсии опухолевых образований костей у детей
    • 6.1.1. Планирование биопсии
    • 6.1.2. Операционные доступы при проведении биопсии: пояс верхней конечности, пояс нижних конечностей, позвонки
  • 6.2. Общие принципы хирургического лечения злокачественных опухолей костей
    • 6.2.1. Базовые принципы резекции злокачественных опухолей
    • 6.2.2. Органоуносящие операции
    • 6.2.3. Органосохраняющие лечения: эндопротезирование, биологическая реконструкция
    • 6.2.3. Хирургическое лечение метастатического поражения лёгких
  • 6.3. Особенности проведения курсов химиотерапии
    • 6.3.1. Химиотерапия остеосарком
    • 6.3.2. Химиотерапия саркомы Юинга
  • 6.4. Особенности лучевой терапии при саркоме Юинга
    • 6.4.1. Технические требования к оборудованию для ДЛТ
    • 6.4.2. Предлучевая подготовка
    • 6.4.3. Определение объемов облучения
    • 6.4.4. Фракционирование
    • 6.4.5. Совместное использование лучевой терапии и химиотерапии
    • 6.4.6. Предоперационная лучевая терапия
    • 6.4.7. Послеоперационная лучевая терапия
    • 6.4.8. Радикальная лучевая терапия
    • 6.4.9. Лучевая терапия отдельных локализаций опухоли
    • 6.4.10. Побочные эффекты
  • 6.5. Оценка эффекта на лечение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г
  • Приложение Г1. Оценка нутритивного статуса
    • Г1.1. Критерии оценки белково-энергетической недостаточности
    • Г1.2. Определение наличия клинических факторов нутритивного риска
    • Г1.3. Потребность в аминокислотах у стабильных пациентов при проведении ПП
    • Г1.4. Энергетические потребности у стабильных пациентов при парентеральном питании

Точная этиология злокачественных новообразований костей и суставных хрящей в настоящее время неизвестна. Эти заболевания являются мультифакторными и не имеют четко определённых драйверных мутаций. Известно, что для остеосаркомы предрасполагающими факторами являются полученная пациентом доза ионизирующего излучения, а также наличие дефекта гена P53. Для возникновения саркомы Юинга роль внешних факторов остается неизвестной.

Патогенез сарком костей основан на неконтролируемом делении опухолевых клеток. В дальнейшем опухолевые клетки приобретают возможность к метастазированию, инвазии и неоангиогенезу, что выражается в метастатическом поражении других органов и систем преимущественно гематогенным путём. При этом для остеосаркомы неконтролируемое деление опухолевых клеток сопровождается продукцией большого количества патологического остеоида, что ведет к разрушению здоровой костной ткани и формированию опухоли. В отдельную группу относятся вторичные остеогенные саркомы после перенесенных в прошлом злокачественных образований, в развитии которых имеет значение полученная в прошлом химиолучевая терапия либо наличие патологического гена ретинобластомы RB.

Остеогенная саркома является самой распространенной первичной опухолью костей у детей и подростков. Первый пик заболеваемости приходится на препубертатный и пубертатный возраст, второй пик – на возраст старше 65 лет. Среди всех онкологических заболеваний детей и подростков остеосаркома находится на 8 месте и составляет примерно 2,4%-2,6% от всех злокачественных новообразований у детей. Гендерное соотношение (мальчик/девочки) составляет 1,3-1,6:1. Общая заболеваемость составляет около 4 случаев на 1 миллион детского населения.

Как правило, опухоль поражает длинные кости конечностей (около 80% всех случаев). Чаще всего первичный очаг локализуется в бедренной кости (около 45% случаев), большеберцовой кости (18-20%) и плечевой кости (10%). Остальные случаи приходятся на редкие локализации: кости черепа (8%), кости таза (8%). Экстраоссальная локализация первичного очага встречается казуистически редко.

Пик заболеваемости саркомой Юинга приходится на популяцию, возраст которой составляет от 10 до 25 лет. Около 90% больных находятся во второй и третьей декадах жизни. Однако в литературе описаны клинические наблюдения развития саркомы Юинга у младенцев и лиц старческого возраста (75-90 лет). Саркома Юинга составляет 10-15% от всех опухолей костей. Заболеваемость составляет 3,4 случая на 1 миллион населения в год по данным, полученным онкологическими службами Европы и США. Точная российская статистика отсутствует. Мальчики болеют чаще девочек, в соотношении примерно 2:1. 5-летняя выживаемость значительно различается в зависимости от стадии процесса и его локализации.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• C40.0 – длинные кости верхних конечностей, лопатка
• C40.1 – короткие кости верхней конечности
• C40.2 – длинные кости нижней конечности
• C40.3 – короткие кости нижней конечности
• C40.8 – поражение костей и суставных хрящей конечностей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
• C41.0 – кости черепа и лица
• C41.1 – нижняя челюсть
• C41.2 – позвоночный столб
• C41.3 – ребра, грудина, ключицы
• C41.4 – кости таза, крестец, копчик
• C41.8 – поражение костей и суставных хрящей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

Остеогенная саркома и саркома Юинга могут длительное время развиваться бессимптомно. Клинически первым признаком этих заболеваний является боль в области локализации первичной опухоли. По мере развития заболевания к ней может присоединяться припухлость в области опухоли, нарушение функции, неврологические нарушения при сдавливании периферических нервных окончаний, а также патологические переломы в связи с разрушением структуры кости, в случае локализации в области грудной клетки могут возникать нарушения дыхания, явления плеврита. Для саркомы Юинга характерным бывает уже с самого начала заболевания появление общих симптомов интоксикации, лихорадка, снижение массы тела (так называемые B-симптомы), что, как правило, свидетельствует о распространенном процессе.

Остеосаркома, остеогенная саркома – агрессивная злокачественная опухоль, клетки которой происходят из костной ткани. Это наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль костей (первичные опухоли – то есть опухоли, возникающие в самих костях, – следует отличать от костных метастазов других опухолей). Чаще всего остеосаркома поражает длинные трубчатые кости рук и ног. В большинстве случаев опухоль возникает вблизи коленного сустава – в верхней части большеберцовой кости или в нижней части бедренной кости. Могут также поражаться верхняя часть бедренной кости, плечевая кость, кости таза, локтевая и малоберцовая кости, кости черепа. При этом в костях чаще всего наблюдается поражение метафиза – участка, "ответственного" за рост костей у детей и расположенного между центральной частью трубчатой кости и её расширенным концевым отделом.

Остеосаркома может прорастать в окружающие кость мягкие ткани – мышцы, жир, сухожилия. С кровотоком опухолевые клетки могут распространяться в отдаленные участки организма, давая метастазы. Наиболее типично метастазирование в легкие, однако метастазы иногда возникают и в других органах, включая головной мозг; возможно также поражение других костей. Соответственно, при остеосаркоме различают локализованную и метастатическую формы опухолевого процесса, то есть формы без отдаленных метастазов (поражена только кость и прилежащие ткани) и с метастазами. Также иногда выделяют три стадии заболевания: стадии I и II отвечают остеосаркоме соответственно низкой и высокой степени злокачественности, но без метастазов, а стадия III – метастазировавшей опухоли. В зависимости от гистологических характеристик опухоли различают остеобластическую, хондробластическую и фибробластическую остеосаркому, а также некоторые редкие разновидности.

Остеогенная саркома может встречаться в любом возрасте, однако наиболее характерна для молодого взрослого и особенно для подросткового возраста. Большинство заболевших – от 10 до 30 лет. В среднем возрасте эта опухоль встречается очень редко. Около 10% заболевших – пожилые люди старше 60 лет; считается, что у них развитие опухоли может быть спровоцировано другими костными заболеваниями, возникшими к этому возрасту, или связано с перенесенным облучением. Мужчины болеют несколько чаще женщин. Частота возникновения остеосаркомы составляет около 3-4 случаев на 1 миллион детей и молодых людей в возрасте до 20 лет.

Остеосаркома чаще всего возникает в период быстрого роста костей, и поэтому риск этой опухоли несколько больше у высоких подростков, особенно у мальчиков. Кроме того, повышенный риск остеосаркомы наблюдается при некоторых генетических аномалиях. Например, эта опухоль чаще встречается у детей с наследственной ретинобластомой (опухолью сетчатки), синдром Ли-Фраумени, некоторыми заболеваниями костей. Возможно также развитие остеосаркомы у людей, перенесших облучение, – например, в ходе лечения другой опухоли. Однако в большинстве случаев болезнь возникает у детей и молодых людей, у которых нет ни одного из перечисленных факторов риска. Иногда остеосаркома возникает после травмы, и пациент или его родители считают, что именно травма спровоцировала опухоль. Но промежуток времени между травмой и обнаружением опухоли может сильно различаться, и трудно надежно доказать связь между возникновением остеосаркомы и предшествующими ушибами и переломами.

При остеогенной саркоме типичны жалобы на боль, обычно вблизи сустава, которая становится заметнее по ночам или при физической нагрузке – так, при поражении костей ноги может возникнуть хромота. Как правило, больные первоначально принимают эти явления за последствия мышечного перенапряжения или травмы, однако при остеосаркоме боли с течением времени не ослабевают, а усиливаются. К сожалению, на ранних стадиях опухолевого процесса нередко ставится ошибочный диагноз (миозит, невралгия, последствия травмы и т.п.), что ведёт к потере времени и ухудшению прогноза. Поэтому при непонятных и долго сохраняющихся болях в костях следует посетить врача-онколога (детского онколога), чтобы в случае обнаружения опухоли своевременно начать лечение.

По мере развития опухолевого процесса и вовлечения соседних тканей, иногда через несколько недель после появления боли, возникает припухлость над участком опухоли. Затем зона припухлости увеличивается, возникает отечность, на коже видна венозная сеть. Движения в ближайшем суставе затруднены из-за боли. Иногда происходит патологический (то есть обусловленный болезнью) перелом кости, хотя это не очень частое явление. При распространенной опухоли могут возникнуть симптомы общего характера, такие как утомляемость, нарушения сна, потеря веса, анемия, повышение температуры и т.д.

Саркома Юинга – вторая по частоте встречаемости (после остеосаркомы) опухоль костей у детей. В европейских странах общая заболеваемость опухолями семейства саркомы Юинга составляет около 2-3 случаев на 1 миллион населения в возрасте до 20 лет. При этом большинство случаев относится к костной саркоме Юинга, и лишь около 15% приходится на внекостную саркому Юинга и ПНЭО. Саркома Юинга редко встречается у детей младше 5 лет и у взрослых старше 30 лет. Чаще всего она возникает у подростков 10-15 лет. Мальчики болеют несколько чаще девочек. Среди европейцев эта опухоль встречается в несколько раз чаще, чем среди выходцев из стран Азии и Африки.

Есть данные, что риск саркомы Юинга несколько повышен при наличии некоторых доброкачестенных костных опухолей (таких как энхондрома) и определенных аномалий мочеполовой системы. Саркома Юинга не является генетически обусловленным заболеванием, но в редких случаях можно говорить о наследственной предрасположенности – например, известны случаи возникновения ПНЭО у детей в одной и той же семье. Образ жизни детей и их родителей, по-видимому, не играет роли в возникновении саркомы Юинга. Распространено мнение, что развитие костных сарком, включая саркому Юинга, часто провоцируется травмой. Однако промежутки времени между травмой и обнаружением опухоли могут быть очень разными, и трудно надежно доказать связь между возникновением саркомы и предшествующими ушибами и переломами. Не исключено, что часто травма просто заставляет обратить внимание на этот участок тела, и в результате обнаруживается опухоль, которая на самом деле существовала и раньше.

Характерный симптом костной саркомы Юинга – боли в пораженном участке кости. В отличие от болей, обусловленных травмой, они не стихают при фиксации конечности, а с течением времени не ослабевают, а усиливаются. Иногда эти боли принимают за признак воспаления, но прием антибиотиков не приводит к их прекращению. У большинства больных костной саркомой Юинга и практически у всех больных с внекостной саркомой постепенно возникает припухлость на месте опухоли. Отёчность может распространиться на ближайший сустав, нарушая его функции. Зона припухлости обычно болезненна при ощупывании (пальпации) и быстро увеличивается в размерах с течением времени. Примерно в 1/3 случаев наблюдается местное повышение температуры, то есть можно почувствовать, что зона опухоли теплее окружающих тканей. Кожа над пораженным участком может быть покрасневшей, с проступающими расширенными венами.

При значительном опухолевом поражении кости может возникнуть патологический (то есть вызванный болезнью) перелом этой кости. Если опухоль поражает позвоночник или окружающие его ткани, то возможны двигательные нарушения и/или нарушения функций тазовых органов. По мере распространения опухоли в организме (метастазирования) возникают симптомы "общего" характера: слабость, утомляемость, потеря веса, повышение температуры тела. Часто саркому Юинга удается диагностировать довольно поздно, лишь через несколько месяцев после появления первых симптомов. Это связано с тем, что первоначально боль и припухлость считают результатом травмы или воспаления. Поэтому при долго сохраняющихся необъяснимых костных болях целесообразна консультация врача-онколога или детского-онколога.