|
Временные Методические рекомендации
"Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19 - Версия 18 (26.10.2023)"
Версия 18 от 26.10.2023
В действующей первой (исходной) редакции от 26.10.2023
С оглавлением
Со всеми Приложениями
250 страниц А4
Утверждены Минздравом РФ 26.10.2023
Оригинальный PDF-документ Минздрава РФ
Методические рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений, врачей-терапевтов, врачей общей практики, врачей-инфекционистов, врачей-педиатров, врачей-акушеров-гинекологов, врачей-реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционных стационаров, врачей скорой медицинской помощи, а также иных специалистов, работающих в сфере лабораторной и инструментальной диагностики и организации оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19.
Минздравом РФ утверждена 18-я версия временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению COVID-19. Отмечено, что в мае 2023 года эпидемическая ситуация по COVID-19 была оценена ВОЗ как благоприятная, что позволило снять режим международной чрезвычайной ситуации и объявить о завершении пандемии, и в настоящее время COVID-19 приобретает черты сезонной инфекции.
Документом, в частности, к особым группам пациентов при лечении COVID-19 отнесены также пациенты с заболеваниями системы крови, включая пациентов – реципиентов гемопоэтических стволовых клеток крови, и пациенты с бронхиальной астмой и туберкулёзом. Также в рекомендациях обновлён перечень зарегистрированных в РФ вакцин для профилактики COVID-19: в него включена комбинированная векторная вакцина "Гам-КОВИД-Вак-Д", предназначенная для профилактики COVID-19 у детей в возрасте от 6 до 11 лет (включительно). Кроме этого, в документ добавлен раздел о неспецифической медикаментозной профилактике новой коронавирусной инфекции. Актуализированы и иные положения по профилактике и лечению COVID-19.
Содержание (разделы, оглавление) документа:
- Введение
- 1. Этиология, патогенез и патоморфология
- 2. Эпидемиологическая характеристика
- 3. Клинические особенности
- 4. Диагностика коронавирусной инфекции
- 4.1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на COVID-19
- 4.2. Лабораторная диагностика COVID-19
- 4.3. Лучевая диагностика COVID-19
- 4.4. Дифференциальная диагностика COVID-19
- 5. Лечение коронавирусной инфекции
- 5.1. Этиотропное лечение
- 5.2. Патогенетическое лечение
- 5.3. Симптоматическое лечение
- 5.4. Антибактериальная терапия при осложнённых формах инфекции
- 5.5. Акушерская тактика при COVID-19
- 5.6. Основные принципы терапии неотложных состояний
- 5.7. Особые группы пациентов
- 5.8. Мониторинг клинических и лабораторных показателей
- 5.9. Медицинская реабилитация при оказании спецализированной медицинской помощи пациентам с COVID-19
- 5.10. Порядок выписки (перевода) пациентов из медицинской организации
- 5.11. Особенности диспансерного наблюдения и углублённой диспансеризации граждан, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19
- 6. Особенности ведения детей с COVID-19
- 7. Профилактика коронавирусной инфекции
- 7.1. Специфическая профилактика COVID-19
- 7.2. Неспецифическая профилактика COVID-19
- 7.3. Мероприятия по предупреждению распространения COVID-19 в медицинской организации
- 8. Порядок проведения патологоанатомических вскрытий
- 9. Маршрутизация пациентов и особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на COVID-19
- 9.1. Маршрутизация пациентов и лиц с подозрением на COVID-19
- 9.2. Порядок организации медицинской помощи
- 9.3. Особенности эвакуационных мероприятий и общие принципы госпитализации больных или лиц с подозрением на COVID-19
- 9.4. Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому)
- 9.5. Маршрутизация пациентов, нуждающихся в экстренной хирургической помощи
- 10. Правила формулировки диагноза, кодирования по МКБ-10 и учёт пациентов с COVID-19 в информационном ресурсе
- Использованные источники
- Приложение 1. Рекомендации по описанию данных диагностики
- А. Рекомендации по описанию данных рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки
- Б. Рекомендации по УЗИ в условиях пандемии COVID-19
- Приложение 2. Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния
- Приложение 3-1. Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот
- Приложение 3-2. Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением иммунохимических методов
- Приложение 3-3. Алгоритм этиологической диагностики у пациентов с подозрением на COVID-19
- Приложение 3-4. Поиск зарегистрированных в Российской Федерации медицинских изделий (тест-систем/наборов реагентов) для выявления SARS-CoV-2 и антител к нему
- Приложение 4. Лекарственные взаимодействия антитромботических и препаратов для лечения пациентов с COVID-19
- Приложение 5. Список возможных к назначению лекарственных средств для лечения COVID-19 у взрослых
- Приложение 6. Препараты упреждающей противовоспалительной терапии COVID-19 у взрослых
- Приложение 7-1. Антикоагулянты для лечения COVID-19 у взрослых
- Приложение 7-2. Алгоритм применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 у взрослых пациентов в условиях стационара
- Приложение 7-3. Алгоритм применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 у взрослых пациентов в амбулаторных условиях
- Приложение 8-1. Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных условиях
- Приложение 8-2. Рекомендованные схемы лечения в условиях стационара
- Приложение 8-2.1. Применение вируснейтрализующих моноклональных антител к SARS-CoV-2
- Приложение 9. Инструкция по соблюдению мер инфекционной безопасности для выездных бригад скорой медицинской помощи
- Приложение 10-1. Алгоритм действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, пациентам с ОРВИ, гриппом, внебольничной пневмонией
- Приложение 10-2. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с лёгким течением заболевания
- Приложение 10-3. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) со среднетяжёлым течением заболевания
- Приложение 10-4. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с тяжёлым течением заболевания
- Приложение 11. Список возможных к назначению лекарственных средств для профилактики COVID-19
- Приложение 12. Список временных методических рекомендаций для врачей
- Список использованных сокращений
- Авторский коллектив
Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать как животных (их естественных хозяев), так и человека. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции (ОРВИ) до тяжёлого острого респираторного синдрома (ТОРС или SARS).
SARS-CoV-2 – оболочечный вирус с одноцепочечной РНК позитивной полярности, относящийся к семейству Coronaviridae, роду Betacoronavirus, подроду Sarbecovirus. Для представителей семейства Coronaviridae характерны выявляемые на поверхности вирусной частицы при электронной микроскопии булавовидные шипы (пепломеры), выглядящие как корона. Исходный штамм, выделенный из образцов от пациентов, госпитализированных в Ухане в декабре 2019 года, является референсным геномом для всех последующих полученных при секвенировании последовательностей.
Вариант Омикрон, несущий множественные замены в S-белке коронавируса, половина из которых расположена в рецептор-связывающем домене, обладает наивысшей контагиозностью среди всех вариантов SARS-CoV-2. Все вирусы, относящиеся к варианту Омикрон, характеризуются способностью избегать существующего иммунитета и тенденцией к инфицированию верхних, а не нижних, дыхательных путей. Высокая патогенность вирусов SARS-CoV, SARS-CoV-2 и MERS-CoV позволяет отнести их ко II группе патогенности.
При комнатной температуре (20-25°С) SARS-CoV-2 способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в высушенном виде до 3 суток, в жидкой среде – до 7 суток. Вирус остается стабильным в широком диапазоне значений рН (до 6 дней - при значении pH от 5 до 9 и до 2 дней – при рН 4.0 и рН 11.0). При температуре +4°С стабильность вируса сохраняется более 14 дней. При нагревании до 37°С полная инактивация вируса происходит в течение 1 дня, при 56°С – в течение 45 минут, при 70°С – в течение 5 минут.
Входные ворота возбудителя – эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ2). Клеточная трансмембранная сериновая протеаза типа 2 (ТСП2) способствует связыванию вируса с АПФ2, активируя его S-протеин, необходимый для проникновения SARS-CoV-2 в клетку. АПФ2 располагается в цитоплазматической мембране многих типов клеток человека, в том числе в альвеолярных клетках II типа в лёгких и энтероцитах тонкого кишечника, эндотелиальных клетках артерий и вен, клетках гладкой мускулатуры артерий, макрофагов. АПФ2 и ТСП2 обнаружены в клетках тканей органов дыхания, пищевода, кишечника, сердца, надпочечников, мочевого пузыря, головного мозга и других.
Нуклеокапсидный белок вируса был обнаружен в цитоплазме эпителиальных клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки, мочевыводящих путей, слёзной жидкости, сперме, вагинальных выделениях. Однако основной и быстро достижимой мишенью SARS-CoV-2 являются альвеолярные клетки II типа (AT2) лёгких, что определяет развитие диффузного альвеолярного повреждения.
В раннем периоде COVID-19-пневмонии наблюдаются нормальный уровень фибриногена крови, регионального фибринолиза и высокий уровень D-димера, что не является признаком развития острого синдрома активации макрофагов. Этот процесс можно расценивать как САМ-подобное внутрилёгочное воспаление, которое усиливает выраженность локальной сосудистой дисфункции, включающую микротромбоз и геморрагии, что в большей степени приводит к развитию лёгочной внутрисосудистой коагулопатии, чем диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
У пациентов с критическим течением COVID-19 развивается васкулярная эндотелиальная дисфункция, коагулопатия, тромбозы с наличием антител к фосфолипидам, с клинической картиной, напоминающей катастрофический антифосфолипидный синдром. Клинические и патологические изменения трудно дифференцировать с полиорганным тромбозом, развивающимся при ДВС и тромботической микроангиопатии (ТМА). Цитокиновый шторм при COVID-19, как правило, приводит к развитию ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром), полиорганной недостаточности и может быть причиной летального исхода.
Специфическое вирусное и вызванное цитокиновым штормом (а в более поздние сроки – возможно, и аутоиммунное) повреждение эндотелия, получившее название SARS-CoV-2-ассоциированые эндотелиальная дисфункция и, даже, эндотелиит, и синдром гиперкоагуляции – основа характерных для COVID-19 тромботической микроангиопатии преимущественно лёгких, реже – других органов (миокарда, головного мозга, почек и др.), и тромбоза крупных артерий и вен (нередко с тромбоэмболией). Не исключают возможность активации тромбоцитов антителами к SARS-CoV-2 как важной причины развития синдрома гиперкогауляции. В единичных наблюдениях развивается локальный лёгочный или системный продуктивно-деструктивный тромбоваскулит, возможно, в результате суперинфекции. Существуют доказательства связи части наблюдений постковидного синдрома, наряду с другими патологическими процессами, с пролонгированной тромботической микроангиопатией и сохраняющимся синдромом гиперкоагуляции.
В патогенезе COVID-19 поражение микроциркуляторного русла играет важнейшую роль. Для поражения лёгких при COVID-19 характерны выраженное полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок, а также ветвей лёгочных артерий и вен, с замедлением кровотока, со сладжами эритроцитов, свежими фибриновыми и организующимися тромбами; внутрибронхиальные, внутрибронхиолярные и интраальвеолярные кровоизлияния, являющиеся субстратом для кровохарканья, а также периваскулярные кровоизлияния. Поражение сосудистого русла лёгких – важный фактор патогенеза гипоксии и ОРДС. Выраженный альвеолярно-геморрагический синдром характерен для большинства наблюдений, вплоть до формирования, фактически, геморрагических инфарктов (хотя и истинные геморрагические инфаркты не редки). Тромбы сосудов лёгких важно отличать от тромбоэмболов, так как тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) также характерна для COVID-19. Тромбоз легочных артерий иногда прогрессирует до правых отделов сердца, описан тромбоз артерий разных органов с развитием их инфарктов (миокарда, головного мозга, кишечника, почек, селезёнки), описана также гангрена конечностей.
К началу мая 2023 года эпидемическая ситуация по COVID-19 была оценена ВОЗ как благоприятная, что позволило снять режим международной чрезвычайной ситуации и 5 мая 2023 года объявить о завершении пандемии. В настоящее время COVID-19 приобретает черты сезонной инфекции. Источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания, и бессимптомный носитель SARS-CoV-2.
Наибольшую опасность для окружающих представляет больной человек в конце инкубационного периода и первые дни болезни. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактно-бытовым путями. Ведущим путём передачи SARS-CoV-2 является воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 метров) расстоянии. Возможен контактно-бытовой путь передачи, который реализуется во время рукопожатий и при других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через поверхности и предметы, контаминированные вирусом. РНК SARS-CoV-2 обнаруживалась в образцах фекалий больных COVID-19, однако риск инфицирования посредством фекально-орального механизма передачи является низким.
Установлена роль COVID-19 как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. Медицинские работники подвергаются самому высокому риску инфицирования, поскольку в процессе выполнения профессиональных обязанностей имеют длительный аэрозольный контакт. Риск реализации воздушно-капельного, пылевого и контактно-бытового путей передачи возбудителя повышается в условиях несоблюдения требований санитарно-противоэпидемического режима, правил эпидемиологической безопасности, в том числе использования средств индивидуальной защиты. Существует риск формирования эпидемических очагов COVID-19 в организованных коллективах и коллективах организаций закрытого типа при несоблюдении мер профилактики инфекции.
Инкубационный период COVID-19 до начала распространения варианта Омикрон составлял от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток. Новая коронавирусная инфекция COVID-19, вызванная вариантом Омикрон, характеризуется более коротким инкубационным периодом (2-7 суток, в среднем 3-4- суток). Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов ОРВИ: повышение температуры тела; кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты); одышка; утомляемость; ощущение заложенности в грудной клетке. Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита. Среди первых симптомов могут быть миалгия, спутанность сознания, головные боли, кровохарканье, диарея, тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в начале болезни могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.
При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на COVID-19, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской помощи проводится комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование диагностического материала с применением МАНК (метод амплификации нуклеиновых кислот), пульсоксиметрию. По результатам проведённого комплекса клинического обследования решается вопрос о виде оказания медицинской помощи и объёме дополнительного обследования. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований.
При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие ранее перенесенного заболевания COVID-19, вакцинации и повторной вакцинации (ревакцинации) против COVID-19, зарубежных поездок за 7 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 7 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз COVID-19 подтвержден лабораторно.
Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающее:
- оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей;
- аускультацию и перкуссию лёгких;
- пальпацию лимфатических узлов;
- исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезёнки;
- термометрию;
- оценку уровня сознания;
- измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений;
- пульсоксиметрию с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии.
Методы лучевой диагностики применяют для выявления COVID-19 пневмоний, их осложнений, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями лёгких, а также для определения степени выраженности и динамики изменений, оценки эффективности проводимой терапии. Лучевые методы также необходимы для выявления и оценки характера патологических изменений в других анатомических областях и как средства контроля для инвазивных (интервенционных) медицинских вмешательств. К методам лучевой диагностики патологии ОГК пациентов с предполагаемой / установленной COVID-19 пневмонией относят: обзорную рентгенографию легких (РГ), компьютерную томографию лёгких (КТ), ультразвуковое исследование лёгких и плевральных полостей (УЗИ).
Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначение лечения до развития полного симптомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно пневмонии, ОРДС, сепсиса. Лечение COVID-19 в соответствии с протоколами настоящих рекомендаций проводится в подтверждённых и вероятных случаях заболевания. В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния пациента для выявления признаков ухудшения его клинического состояния. Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны получать поддерживающую патогенетическую и симптоматическую терапию. Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям.
Также можно скачать Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение COVID-19 (версия 18 от 26.10.2023) – Вариант краткого справочного содержания в инфографике, таблицах, схемах весом 56 страниц А4 и PDF-файлом в 1047 Кбайт.
|
