Письмо Минздрава РФ от 28.05.2020 N 13-2/И/1-3544
"О направлении Методических рекомендаций по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с COVID-19"
Вместе с "Методическими рекомендациями по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с COVID-19"

В действующей первой редакции от 28.05.2020
23 страницы А4

Минздрав РФ направляет для использования в работе утверждённые "Методические рекомендации по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с COVID-19". Рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений, врачей всех клинических специальностей, врачей-патологоанатомов, врачей – судебно-медицинских экспертов и врачей-статистиков.

Для здравоохранения в разных странах наиболее важным при проведении мониторинга COVID-2019 является получение достоверных статистических данных о ситуации по заболеваемости и смертности, связанных с COVID-19. В связи с этим, разработаны настоящие методические рекомендации по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с COVID-19.

В основу рекомендаций положены новые принципы, установленные Международной классификацией болезней Всемирной организации здравоохранения (МКБ-10) с учётом Международных методических рекомендаций по удостоверению и кодированию COVID-19 в качестве причины смерти. Предлагаемые в рекомендациях подходы к кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, основаны на глубоком изучении течения COVID-19 и его влияния на организм в целом и позволят получить наиболее актуальные, объективные и детализированные статистические данные об этом заболевании. Более широко оценить влияние инфекции на население и течение болезни.

Содержание документа:

• 1. Введение
• 2. Оформление первичной медицинской документации в случаях, связанных с COVID-19
• 3. Случаи, связанные с COVID-19, в статистике заболеваемости
• 4. Случаи, связанные с COVID-19, в статистике смертности
• 5. Примеры неверного кодирования случаев смерти, связанных с COVID-19
• 6. Заключение

В случае обращения пациента в медорганизацию по поводу состояний, связанных с COVID-19, лечащим врачом заполняется первичная меддокументация: "Медкарта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" или "Медкарта стационарного больного". Оформление и ведение медицинской документации пациента производится в соответствии с порядками, утверждёнными Минздравом РФ.

В случаях летальных исходов обязательно оформление заключительного клинического диагноза и посмертного эпикриза. Посмертный эпикриз обязательно должен включать следующую информацию: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место регистрации, с какого года умерший(ая) наблюдался(лась) в медицинской организации, какими заболеваниями, травмами болел(а), по поводу каких заболеваний находился(лась) под диспансерным наблюдением, информация о последнем эпизоде оказания медицинской помощи, (дата, объективные данные, заключительный клинический посмертный диагноз), серия, номер свидетельства и дата его выдачи.

Заключительный клинический посмертный диагноз в посмертном эпикризе должен содержать следующие разделы:

• 1) основное заболевание;
• 2) осложнения основного заболевания, включающие смертельные;
• 3) фоновые заболевания (при наличии);
• 4) конкурирующие заболевания (при наличии);
• 5) сопутствующие заболевания (при наличии);
• 6) внешняя причина (при травмах и отравлениях).

Основное заболевание в случаях, связанных с COVID-19, выбирается в каждом эпизоде оказания медпомощи пациенту. В качестве диагноза основного заболевания может быть записана только одна нозологическая единица (заболевание или состояние, обозначенное в МКБ-10 самостоятельной рубрикой или подрубрикой). При наличии более одного заболевания, в качестве основного выбирается то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов (например, при оказании высокотехнологичной медицинской помощи или лечении пациентов на койках реанимационного профиля и др.).

В случаях летальных исходов при формулировке посмертного заключительного клинического диагноза, следует выбирать то заболевание (состояние), которое само по себе или через свои осложнения привело к смерти (МКБ-10, т. 2, стр. 38). Выбор основного заболевания в случаях, связанных с COVID-19, должен производиться в конце эпизода оказания медпомощи, и этот заключительный диагноз может не совпадать с предварительным диагнозом, диагнозом при поступлении или профилем отделения при оказании медпомощи в стационарных условиях. При выборе основного заболевания в случаях, связанных с COVID-19, в статистике заболеваемости необходимо помнить, что при наличии нескольких заболеваний (лёгкое или длительно сохраняющееся состояние и более тяжёлое состояние, по поводу которого больной получал помощь) в соответствии с правилом МВ1 в качестве основного должно быть выбрано более тяжёлое состояние.

При соблюдении этих правил при летальном исходе в посмертном заключительном клиническом диагнозе основное заболевание, как правило, выбирается в качестве первоначальной причины смерти. Оформление свидетельства в случаях, связанных с COVID-19, производится в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава РФ. При этом посмертный диагноз должен быть уточнён, и указание патогенеза умирания (логической последовательности состояний) в свидетельстве обязательно. Если логическая последовательность в части I отсутствует, т.е. не указаны осложнения основного заболевания, которые привели к смерти, то такое основное заболевание без осложнений не может быть выбрано в качестве первоначальной причины смерти.

Для установления диагноза и причины смерти во всех случаях смерти пациентов от инфекционного заболевания или при подозрении на него, в том числе от коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19, проводится вскрытие. В части II свидетельства должны быть указаны прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с ней. Формулирование всех видов посмертных диагнозов в случаях, связанных с COVID-19, оформление свидетельства, кодирование и выбор первоначальной причины смерти производятся по единым правилам.

Диагноз "COVID-19" для статистического учёта в статистике заболеваемости должен быть выставлен в конце каждого эпизода оказания медицинской помощи. Диагноз устанавливается на основании типичных жалоб, анамнеза, объективных данных и информации о дополнительных методах обследования (функциональных, инструментальных, лабораторных). В меддокументации обязательно отражается обоснование установленного диагноза в случаях, связанных с COVID-19. При обращении в медорганизацию заболевание, по поводу которого пациент обратился в данном эпизоде, выбирают в качестве основного. Для целей статистического учёта, в случаях, связанных с COVID-19, заключительный клинический диагноз и его код по МКБ-10 заносится в "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" или в "Статистическую карту выбывшего из стационара".

Диагноз "COVID-19" без дополнительных уточнений (БДУ) означает, что диагноз заболевания установлен, обоснован и подтверждён лабораторным тестом. Осложнения основного заболевания в статистике заболеваемости в случаях, связанных с COVID-19, не кодируются и не регистрируются. Регистрации подлежат – основное заболевание и все записанные фоновые, конкурирующие и сопутствующие заболевания для включения в отчётную форму федерального статистического наблюдения N 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медорганизации".

При необходимости получения информации о частоте осложнений COVID-19 для проведения анализа может быть проведено выборочное статистическое исследование, для которого используют дополнительные коды осложнений в соответствии с их формулировками, содержащимися в 3-м томе МКБ-10. При выборе основного заболевания следует пользоваться правилом МВ1 – в качестве основного должно быть выбрано более тяжелое состояние. Заключительный клинический диагноз, в случаях, связанных с COVID-19, должен быть уточнен. Нежелательно использовать формулировки типа "Подозрение на COVID-19". Для получения достоверных статистических данных при изменении диагноза соответствующая информация вносится в первичную учётную меддокументацию в соответствии с установленными правилами.

В случае выявления вируса при отсутствии жалоб, объективной и дополнительной информации данное состояние следует расценивать как носительство вируса и кодировать рубрикой Z22.8. Такие случаи в статистику заболеваемости и смертности не включаются.

При выборе причин смерти в случаях, связанных с COVID-19, рекомендуется использовать правила, аналогичные таковым при гриппе. Чаще всего при соблюдении правил МКБ-10 при выборе основного заболевания в случаях, связанных с COVID-19, выбранное заболевание будет являться первоначальной причиной смерти. Однако следует помнить, что во всех случаях в свидетельстве должна быть указана логическая последовательность патогенеза смерти от COVID-19. Поэтому, в диагнозе обязательно должны быть отражены все имевшиеся осложнения, которые при летальном исходе являются непосредственными и промежуточными причинами смерти, указанными в цепочке событий, приведших к смерти. Ошибкой оформления свидетельства является запись причины смерти одной строкой без логической последовательности состояний.

Не позднее тридцати суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия осуществляется окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, копия которого передаётся в медорганизацию для внесения в первичную меддокументацию умершего пациента. Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания по результатам патолого-анатомического вскрытия отражается в свидетельстве.

При использовании кода U07.2 в предварительном свидетельстве, после уточнения диагноза (получение результатов лабораторных исследований и других необходимых сведений в срок не позднее чем через 45 дней после установления причины смерти) ранее выданное свидетельство подлежит замене на окончательное. При подтверждении диагноза COVID-19, в случае положительного результата лабораторного теста на COVID-19, используют код U07.1.

При выявлении ошибок оформления первичной меддокументации, кодирования и выбора первоначальной причины смерти в случаях, связанных с COVID-19, по представлению специалиста медорганизации, ответственного за кодирование, лицом, выдавшим свидетельство, выдается новое свидетельство "окончательное взамен окончательного", которое передаётся в территориальное подразделение Росстата. Все случаи смерти, связанные с COVID-19, подразделяются на две группы:

• случаи, когда COVID-19 выбирают в качестве первоначальной причины смерти;
• случаи, когда COVID-19 выбирают в качестве прочей причины смерти, в том числе, когда COVID-19 имеет существенное значение в развитии основного заболевания и его смертельных осложнений.

При проведении судебно-медицинского исследования трупа и даче заключения эксперта (специалиста) в случаях, связанных с COVID-19, следует руководствоваться такими же требованиями.