Приказ Минздрава РФ от 24.12.2012 N 1355н
"Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"
(Между страховой и медицинской организациями)

В действующей последней редакции от 25.03.2016
(В редакции приказа Минздрава РФ от 25.03.2016 N 187н)
Зарегистрировано в Минюсте РФ 29.12.2012 N 26421
Начало действия редакции: 23.04.2016
15 страниц А4
Со всеми Приложениями

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" утверждается прилагаемая форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Признаётся утратившим силу приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2010 N 1184н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрирован Минюстом РФ 04.03.2011 N 19714).

Предметом договора между страховой медицинской организацией и медицинской организацией является: медорганизация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС), а страховая медорганизация обязуется оплатить медпомощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

По договору между страховой медицинской организацией и медицинской организацией страховая медицинская организация вправе:

• получать от медорганизации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медпомощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медпомощи и иные сведения в объёме и в порядке, определённых настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства РФ;
• при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медорганизации на оказание медпомощи, требовать возврата средств в страховую медорганизацию и (или) уплаты медорганизацией штрафов;
• предъявлять претензии и (или) иски к медорганизации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медпомощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и применять санкции.

По договору между страховой медицинской организацией и медицинской организацией медорганизация вправе:

• получать средства за оказанную медпомощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами;
• обжаловать заключение страховой медорганизации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи при осуществлении ОМС в порядке, установленном законодательством РФ;
• увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (заявка на авансирование).

По договору между страховой медицинской организацией и медицинской организацией страховая медорганизация обязуется:

• оплачивать медпомощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медпомощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N 1 к договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи, тарифов на оплату медпомощи по ОМС (тарифы), в течение трёх рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС (территориальный фонд) путём перечисления указанных средств на расчётный счет медорганизации на основании предъявленных медорганизацией счётов и реестров счетов;
• до определённого числа каждого месяца включительно направлять в медорганизацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от медорганизации;
• проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи застрахованным лицам в медорганизации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС (порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи, содержащие результаты контроля, в медорганизацию в сроки, определённые порядком организации контроля;
• обеспечивать медорганизацию информационным материалом (брошюрами, листовками, памятками) о правах граждан в сфере ОМС, информационными стендами с плакатами и/или информацией о предоставляемых видах и объёмах медпомощи, условиях её получения в соответствии с территориальной программой ОМС;
• проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчётным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчётов с медорганизацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медпомощь, подтверждающий сумму окончательного расчёта между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами ОМС и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в медорганизации в течение 5 рабочих дней после получения данных актов от медорганизации;
• осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медпомощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС, утверждёнными ФФОМСом;
• выполнять иные обязанности, предусмотренные настоящим договором.

По договору между страховой медицинской организацией и медицинской организацией медорганизация обязуется:

• обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медорганизации и врача в соответствии с законодательством РФ;
• бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медпомощь в рамках территориальной программы ОМС;
• предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах оказываемой медпомощи, показателях доступности и качества медпомощи и информацию, получаемую от страховой медорганизации;
• представлять страховой медорганизации сведения о режиме работы, видах оказываемой медпомощи, изменении видов, объёмов, плановых и фактических сроков оказания медпомощи в течение трёх рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медпомощи, необходимые для проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учётно-отчётную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медпомощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи в сроки, определённые порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медпомощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в медорганизации;
• направлять в страховую медорганизацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование, при этом размер средств заявки на авансирование устанавливается с 2015 года не более 50% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи.
• представлять страховой медорганизации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчётным, реестр счетов и счёт на оплату медпомощи, оказанной застрахованным лицам;
• представлять отчётность об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медпомощи и иную отчётность;
• вести персонифицированный учёт медпомощи, оказанной застрахованным лицам, и представлять страховой медорганизации сведения, необходимые для исполнения настоящего договора;
• предоставлять страховой медорганизации доступное для пациентов место для размещения информационных материалов о правах застрахованных лиц в сфере ОМС, а также для деятельности представителя страховой медицинской организации;
• использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС, использовать средства нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профобразования медработников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медоборудования;
• вести раздельный учёт по операциям со средствами обязательного медицинского страхования;
• проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчётным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчётов со страховой медорганизацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медпомощи, подтверждающий сумму окончательного расчёта и содержащий сведения, предусмотренные правилами ОМС и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в страховую медорганизации в течение 5 рабочих дней после получения данного акта от страховой медорганизации;
• осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС;
• представлять до определённого числа каждого месяца включительно в электронном виде и (или) на бумажном носителе сведения в страховую медорганизацию о численности застрахованных лиц (приложение N 2) и списки застрахованных лиц (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения, номера полиса ОМС), выбравших медорганизацию для оказания медпомощи в амбулаторных условиях, информацию об изменении представленных ранее сведений, о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медпомощи;
• представить страховой медорганизации в срок не позднее 1 рабочего дня после дня заключения настоящего договора сведения, подтверждающие право Организации на осуществление медицинской деятельности, заверенные в установленном порядке, перечень видов медицинской помощи, предоставляемых в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, сведения об условиях предоставления медицинской помощи застрахованным лицам и режиме работы Организации, показатели доступности и качества медицинской помощи, установленные для Организации, и другие документы, необходимые для выполнения настоящего договора;
• предоставлять страховой медорганизации сведения об оказании медпомощи застрахованному лицу, пострадавшему в результате противоправных действий (бездействия) третьих лиц, одновременно с предоставлением счетов за оказанную медпомощь, при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчётным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объёмов предоставления медпомощи;
• выполнять иные обязанности, предусмотренные настоящим договором.

По договору между страховой медорганизацией и медицинской организацией страховая медорганизация несёт ответственность за: неоплату, неполную или несвоевременную оплату медпомощи.

По договору между страховой медорганизацией и медицинской организацией страховая медорганизация и медорганизация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего договора. Договор может быть расторгнут по соглашению сторон, совершённому в письменной форме. Договор расторгается в одностороннем порядке лишь в случаях: при ликвидации одной из сторон; при приостановлении, ограничении, отзыве либо прекращении действия лицензии у страховой медорганизации; при утрате медорганизацией права на осуществление меддеятельности; при исключении медорганизации и (или) страховой медорганизации из реестров медорганизаций, страховых медорганизаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.