Федеральный закон РФ от 29.11.2010 N 326-ФЗ
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

В действующей последней редакции от 24.02.2021
(В ред. Федерального закона от 24.02.2021 N 20-ФЗ)
Текущая актуальная редакция N 35
Начало действия редакции: 24.02.2021
87 страниц А4

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медстрахования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медстрахования и участников обязательного медстрахования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции РФ и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов РФ. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами РФ, иными нормативными правовыми актами субъектов РФ.

В случае, если международным договором РФ установлены иные правила, чем предусмотренные настоящим Федеральным законом, применяются правила международного договора РФ. В целях единообразного применения настоящего Федерального закона при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения в порядке, установленном Правительством РФ.

Содержание документа:

• Глава 1. Общие положения
• Глава 2. Полномочия Российской Федерации и субъектов РФ в сфере обязательного медицинского страхования
• Глава 3. Субъекты обязательного медстрахования и участники обязательного медицинского страхования
• Глава 4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медорганизаций
• Глава 5. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования
• Глава 6. Правовое положение Федерального фонда и территориального фонда
• Глава 7. Программы обязательного медстрахования
• Глава 8. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования
• Глава 9. Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по обязательному медицинскому страхованию
• Глава 10. Организация персонифицированного учёта в сфере обязательного медицинского страхования
• Глава 11. Заключительные положения

Ключевые определения:

• обязательное медицинское страхование (ОМС) – вид обязательного соцстрахования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медпомощи за счёт средств обязательного медстрахования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;
• объект обязательного медицинского страхования – страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;
• страховой риск – предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;
• страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;
• застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется обязательное медстрахование в соответствии с настоящим Федеральным законом;
• базовая программа обязательного медстрахования – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счёт средств обязательного медстрахования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.
• территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медпомощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

• 1) обеспечение за счёт средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медпомощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медстрахования и базовой программы обязательного медицинского страхования;
• 2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;
• 3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;
• 4) госгарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;
• 5) создание условий для обеспечения доступности и качества медпомощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
• 6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в РФ трудовую деятельность в соответствии со статьёй 13.5 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в РФ"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах".

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд – некоммерческая организация, созданная РФ в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ.

Застрахованные лица имеют право на:

• 1) бесплатное оказание им медпомощи медорганизациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории РФ в объёме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объёме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
• 2) выбор страховой медицинской организации путём подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медстрахования;
• 3) замену страховой медорганизации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медстрахования, путём подачи заявления во вновь выбранную страховую медорганизацию;
• 4) выбор медицинской организации из медорганизаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медстрахования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
• 5) выбор врача путём подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
• 6) получение от территориального фонда, страховой медорганизации и медорганизаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
• 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учёта в сфере обязательного медицинского страхования;
• 8) возмещение страховой медорганизацией ущерба, причинённого в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медпомощи, в соответствии с законодательством РФ;
• 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причинённого в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медпомощи, в соответствии с законодательством РФ;
• 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны:

• 1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
• 2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
• 3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
• 4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медорганизацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребёнка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объёме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медорганизацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Выбор или замена страховой медорганизации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объёме (для ребёнка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объёме – его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медорганизацию из числа включённых в реестр страховых медорганизаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

ИЗМЕНЕНИЯ В ЭТОЙ НОВОЙ РЕДАКЦИИ

Реформа системы ОМС: приняты изменения в Закон об обязательном медстраховании, направленные на совершенствование финобеспечения медпомощи. Изменениями, в частности, предусматривается уменьшение нормативного размера средств, предоставляемого ТФОМС страховой медорганизации на ведение дела по ОМС, с 1-2% до 0,8-1,1% от суммы средств, поступивших в СМО по дифференцированным подушевым нормативам, что позволит высвободить средства обязательного страхования, которые могут быть направлены на реализацию территориальных программ ОМС.

За Минздравом РФ закреплены полномочия по утверждению методики расчёта объёмов финобеспечения медпомощи. Также к ведомству перейдут полномочия по установлению порядка проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи в рамках ОМС.

Кроме того, уточнены положения, касающиеся формирования реестра медорганизаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, с учётом особенностей, предусмотренных для медорганизаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также регламентирует порядок функционирования государственной информационной системы ОМС, оператором которой определён ФФОМС, в целях обеспечения персонифицированного учёта сведений о застрахованных лицах и оказанной им медпомощи.

Федеральный фонд будет напрямую финансировать медорганизации, которые подведомственны федеральным органам власти и работают в системе ОМС. В базовой программе ОМС для указанных медорганизаций отдельно будут устанавливаться нормативы объёмов оказания спецмедпомощи (в том числе ВМП) в условиях стационара и дневного стационара, а также нормативы финансовых затрат на её предоставление. Кроме того, будет определён перечень заболеваний и состояний, по которым эти медорганизации оказывают помощь. Федеральный фонд берёт на себя полномочия страховщика, а порядок распределения и перераспределения объёмов медпомощи будет утверждать правительство.

Оказание специализированной медпомощи (в том числе ВМП) в рамках базовой программы ОМС потребует заключения договора между ФФОМС и федеральными медорганизациями. При этом за федеральными медорганизациями сохранится право оказания первичной медико-санитарной и скорой (скорой специализированной) помощи в рамках территориальной программы ОМС.