Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Анальная трещина"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 26.09.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
26 страниц А4
Со всеми Приложениями

Анальная трещина – это линейный или эллипсовидный дефект (язва) анодермы, располагающийся в пределах "анатомического" анального канала, сопровождающийся повышенным тонусом внутреннего анального сфинктера .

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Принципы формирования диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Общие принципы лечения острой и хронической анальной трещины
  • 3.2. Лечение острой анальной трещины
    • 3.2.1. Диетотерапия и нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта с использованием слабительных средств
    • 3.2.2. Консервативная терапия
    • 3.2.3. Медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки
  • 3.3. Лечение хронической анальной трещины
    • 3.3.1. Консервативная терапия хронической анальной трещины
    • 3.3.2. Хирургическое лечение хронической анальной трещины
  • 3.4. Профилактика инфекционных раневых осложнений после хирургического лечения
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Диспансерное ведение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • 6.1. Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • 6.2. Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при анальной трещине
  • Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при анальной трещине
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Алгоритм диагностики пациента
  • Приложение Б2. Алгоритм лечения пациента
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Нумерологическая оценочная шкала (НОШ)

Термины и определения:

• Анодерма – это эпителиальная выстилка анального канала, представленная многослойным плоским неороговевающим эпителием.
• Анальный канал – это терминальная часть пищеварительного тракта, располагающаяся между нижнеампулярным отделом прямой кишки и наружным отверстием заднего прохода.
• "Анатомический" анальный канал – это зона, располагающаяся между наружным краем заднего прохода и аноректальной (зубчатой, гребешковой) линией, протяженностью 1,5-3,0 см.
• Зубчатая линия – это линия, сформированная краями заднепроходных заслонок – карманов, образованных слизистой кишки между морганиевыми столбами.
• "Хирургический" анальный канал – это дистальный отдел желудочно-кишечного тракта, включающий "анатомический" анальный канал и дистальную часть прямой кишки (от зубчатой линии до аноректального кольца, т.е. места прикрепления пуборектальной мышцы), протяжённостью 2,4-4 см.
• Фиброзные изменения стенок анального канала – это морфологические изменения в стенках анального канала, возникающие вследствие хронического воспалительного процесса и включающие наличие рубцовых изменений краев и дна трещины, сторожевого бугорка у дистального края трещины, фиброзного полипа анального канала у проксимального её края, пектеноза.
• Пектеноз – это ригидное циркулярное сужение заднего прохода вследствие рубцовых изменений дистального края внутреннего анального сфинктера.
• Диссинергическая дефекация – это нарушение координации мышц тазового дна при дефекации.

Анальная трещина является полиэтиологическим заболеванием. Причиной её развития является травма слизистой оболочки анального канала, чаще всего вследствие прохождения твердых каловых масс (запоры), частого жидкого стула (диарея) или других нарушений дефекации.

Основным патогенетическим механизмом анальных трещин является спазм внутреннего сфинктера, возникающий в ответ на травму анодермы. Немаловажную роль в его возникновении играет предрасположенность к снижению продукции оксида азота, которая приводит к повышению тонуса гладких мышц. Также возможно влияние диссинергической дефекации на развитие спазма внутреннего сфинктера. К предрасполагающим факторам относится также сосудистый фактор: нижняя прямокишечная артерия не образует развитую сеть анастомозов по задней полуокружности, плотность капиллярной сети здесь также существенно меньше, а мелкие артериальные сосуды, питающие анодерму, проходят через толщу внутреннего сфинктера. Следовательно, наличие его спазма еще больше ухудшает перфузию анодермы, создавая неблагоприятные условия для заживления дефекта.

В анальной трещине различают края и дно. Острая анальная трещина (до 2 месяцев) имеет чёткие ровные края без фиброзных изменений. На дне такой трещины окончания нервных волокон оголены, что приводит к выраженному болевому синдрому и развитию спазма внутреннего сфинктера. При отсутствии нарушений дефекации, приводящих к травматизации анодермы, острая анальная трещина эпителизируется.

При продолжающемся воздействии повреждающих анодерму факторов процесс заживления затягивается. При этом, в краях и дне дефекта развиваются фиброзные изменения, препятствующие эпителизации трещины – формируется хроническая анальная трещина. Патогномоничные признаки хронической анальной трещины: фиброзные изменения краев дефекта, а также наличие фиброзного полипа анального канала у проксимального края дефекта и/или наличие сторожевого бугорка у дистального края дефекта; длительность анамнеза заболевания >= 2 месяцев; дном дефекта анодермы является внутренний анальный сфинктер.

Анальная трещина – одно из самых распространённых заболеваний прямой кишки. На её долю приходится от 10 до 15% среди всех колопроктологических болезней, заболеваемость колеблется от 20 до 23 на 1000 взрослого населения. Наиболее часто заболевание развивается в возрасте от 30 до 50 лет, что обусловливает его социальную значимость. Заболеваемость среди мужчин и женщин одинакова.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Коды по МКБ-10: Класс – Болезни органов пищеварения (XI):

• K60.0 Острая трещина заднего прохода.
• K60.1 Хроническая трещина заднего прохода.
• K60.2 Трещина заднего прохода неуточнённая.

Основным клиническим проявлением анальной трещины является жгучая боль в области заднего прохода после дефекации. Некоторые пациенты отмечают боль во время дефекации и выделение крови из заднего прохода в виде помарок крови на стуле и туалетной бумаге. При хронической анальной трещине течение заболевания волнообразное – периоды ремиссии (отсутствие жалоб) сменяют периоды обострения (боль в области заднего прохода при дефекации, дискомфорт, помарки крови и др.). Изменение характера болевого синдрома, уменьшение его интенсивности, появление таких симптомов, как мокнутие, зуд и жжение в области заднего прохода, свидетельствуют о развитии осложнения анальной трещины – формировании неполного внутреннего свища анального канала.

Критериями установления диагноза "анальная трещина" является наличие линейного или эллипсовидного дефекта анодермы, располагающегося в пределах "анатомического" анального канала. Диагноз "острая анальная трещина" устанавливают при наличии линейного или эллипсовидного дефекта анодермы, располагающегося в пределах "анатомического" анального канала, длительности анамнеза заболевания менее 2 месяцев и отсутствии фиброзных изменений, свидетельствующих о хроническом характере заболевания. Диагноз "хроническая анальная трещина" устанавливают при наличии линейного или эллипсовидного дефекта анодермы, располагающегося в пределах "анатомического" анального канала, длительности анамнеза заболевания более 2 месяцев и наличии как минимум одного из признаков длительного хронического процесса: 1) рубцовых изменений краев дефекта; 2) фиброзного полипа анального канала у проксимального края дефекта; 3) сторожевого бугорка у дистального края дефекта; 4) внутренний анальный сфинктер на дне дефекта анодермы.

В большинстве случаев для установления диагноза анальной трещины достаточно данных клинического исследования. При этом необходимо проводить дифференциальную диагностику с целью исключения эрозивно-язвенных поражений анального канала другого происхождения: опухоли анального канала и прямой кишки; свищи заднего прохода; специфические инфекции (туберкулез, герпес, актиномикоз, сифилис, ВИЧ-инфекция); осложнения каудальных тератом (при наличии отверстия первичного эмбрионального хода); воспалительные заболевания кишечника с перианальными осложнениями; гемобластозы; иммунодефицитные состояния.

При формулировке диагноза анальной трещины следует отразить характер течения заболевания, локализацию дефектов. Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

• 1. "Острая задняя анальная трещина".
• 2. "Хроническая передняя анальная трещина".

При анальной трещине характерны жалобы на жгучую боль в области заднего прохода после дефекации. Некоторые пациенты могут предъявлять жалобы на боль во время дефекации и выделение крови из заднего прохода в виде помарок на стуле и туалетной бумаге. При сборе анамнеза следует обращать внимание на характер болей, их продолжительность и связь с актом дефекации. В анамнезе возможно наличие следующих предрасполагающих факторов: недостаточное употребление пищевых волокон, острая, жирная и богатая углеводами пища, запоры, диарея.

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняют с целью проведения дифференциальной диагностики. Пациентам с анальной трещиной при отсутствии признаков спазма внутреннего анального сфинктера прямой кишки по данным физикального и инструментального обследований и подозрении на наличие эрозивно-язвенного поражения анального канала специфической этиологии, а также с целью диагностики осложнений целесообразно проведение следующих исследований: 1. УЗИ прямой кишки трансректальное; 2. колоноскопия (уровень осмотра – терминальный отдел подвздошной кишки).

Лечение острой и хронической анальных трещин преследует следующие цели: 1) нормализация стула; 2) купирование болевого синдрома; 3) воздействие на раневой процесс; 4) релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки.

Хирургическое лечение хронической анальной трещины осуществляется в условиях специализированных колопроктологических отделений в круглосуточном или дневном стационаре. Возможно выполнение оперативных вмешательств в амбулаторных условиях, дневном стационаре, в том числе стационаре кратковременного пребывания.

Адекватное хирургическое лечение хронических анальных трещин позволяет достичь выздоровления у 98-100% пролеченных пациентов. В послеоперационном периоде, на протяжении первых 1-3 месяцев после операции, важным являются гигиенические мероприятия (подмывание прохладной водой, ванночки с добавлением отвара ромашки) и регуляция частоты и консистенции стула. Необходимо добиваться регулярного ежедневного стула мягкой консистенции, не травмирующего раневые поверхности в анальном канале и перианальной области.

Из диеты исключаются копчености, соления, маринады, какао, шоколад, частично ограничиваются жареные блюда, колбасные изделия, ржаной хлеб. Рекомендуется пища с большим содержанием клетчатки и балластных веществ (содержатся в продуктах растительного происхождения, прежде всего в зерновых). К продуктам, способствующим нормализации стула, относятся: свежий кефир, простокваша, ацидофилин. Положительный эффект оказывают размоченный в воде чернослив, инжир, настой из них, сливовый сок, вареная свекла, пюре из сухофруктов. Из первых блюд полезны супы, борщи, щи на крепком овощном отваре. Послабляющее действие оказывают съеденные натощак тертая морковь, сырое яблоко, простокваша, 5-7 штук чернослива, вымытого и залитого с вечера кипятком. Кроме того, при общем удовлетворительном состоянии показаны прогулки и незначительная физическая нагрузка. Полезны утренняя гимнастика, физические упражнения с акцентом на мышцы живота, рекомендуются быстрая ходьба. Лекарственная терапия запоров должна проводиться с большой осторожностью, кратковременными курсами, под контролем врача.