Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Аногенитальные (венерические) бородавки"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 12.07.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество дерматовенерологов и косметологов", Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ), Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России", Межрегиональная общественная организация "Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
24 страницы А4
Со всеми Приложениями

Аногенитальные (венерические) бородавки – вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путём, обусловленное вирусом папилломы человека (ВПЧ) и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области, анального канала, ротоглотки.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритм ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Аногенитальные (венерические) бородавки – вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путём, обусловленное вирусом папилломы человека. Вирус папилломы человека (ВПЧ) – антропонозный ДНК-содержащий вирус, относящийся к роду папилломавирусов (Papillomaviridae) семейства папававирусов (Papopvaviridae), включающих более 100 видов из 53 родов и около 200 типов.

Возбудитель заболевания – вирус папилломы человека – относится к роду папилломавирусов (Papillomaviridae) семейства паповавирусов (Papovaviridae), состоящему из 16 родов, представители 5 из которых патогенны для человека. Международное Агентство по исследованию рака (The International Agency for Research on Cancer) утвердило ВПЧ этиологическим агентом широкого спектра онкологических заболеваний, таких как рак шейки матки, вульвы, влагалища, анального канала, пениса, головы и шеи, пищевода, а также аногенитальных (венерических) бородавок и рецидивирующего респираторного папилломатоза. В настоящее время идентифицировано более 200 генотипов вирусов папилломы человека, из которых около 45 генотипов ВПЧ могут инфицировать урогенитальный тракт. ВПЧ относится к высококонтагиозным мукозотропным и дерматотропным вирусам, передаваемым от человека к человеку при оральном, генитальном и анальном половых контактах, а также контактно-бытовым и вертикальным путями.

Инфицирование ВПЧ происходит при любых формах половых контактов, при тесных бытовых контактах, инфицирование детей также возможно при рождении через естественные родовые пути. Возможность самозаражения (аутоинокуляции) и передачи ВПЧ через бытовые предметы остаётся недостаточно изученной. Инфицированию способствует наличие микротравм и воспалительных процессов кожи и слизистых оболочек, приводящих к снижению местного иммунитета, а также устойчивость ВПЧ к антисептикам. Медицинский персонал может инфицироваться ВПЧ при нарушении правил санитарной профилактики во время лазерной, радиоволновой или электрохирургической деструкции аногенитальных (венерических) бородавок, вдыхая образующийся дым, содержащий вирусные частицы. Инкубационный период заболевания может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Среднее время между инфицированием ВПЧ и развитием аногенитальных (венерических) бородавок составляет от 3 месяцев у женщин до 11 месяцев у мужчин. Инфицирование человека может происходить как одним, так и несколькими типами ВПЧ.

В процессе инфицирования ВПЧ проникает путем эндоцитоза в незрелые метаплазированные клетки, чаще базального слоя, и транспортируется в ядро клетки. В клетках базального слоя эпителия ДНК вируса может находиться длительное время в виде внеядерной плазмиды в молчащем состоянии (эписомальная форма) и определяться молекулярно-биологическими методами при отсутствии клинических и цитологических изменений. По мере дифференцировки и созревания эпителиальных клеток возможно активное размножение вируса (продуктивная стадия) или встраивание ДНК ВПЧ в геном инфицированной клетки (интегративная стадия). При продуктивной инфекции осуществляется транскрипция поздних генов, синтез капсидных белков и сборка вирусов с дальнейшим освобождением его дочерних частиц. Жизненный цикл ВПЧ завершается в зрелых клетках многослойного эпителия, и вирионы освобождаются со слущивающимися клетками.

При полноценной иммунной сопротивляемости организма у 90% инфицированных лиц в течение 2 лет происходит самопроизвольная элиминация ВПЧ. Воздействие неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов может приводить к усиленному размножению вируса, при этом процесс переходит из эписомальной (латентной) стадии в стадию продуктивной или интегративной инфекции, при которой развиваются клинические проявления заболевания – аногенитальные (венерические) бородавки или цитологические изменения, индуцированные ВПЧ (интраэпителиальные неоплазии различных степеней: цервикальная (CIN), вульвы (VIN), полового члена (PIN), анальной области (AIN) и других органов).

До 90% всех случаев заболевания аногенитальными (венерическими) бородавками у мужчин и женщин вызывается 6 и 11 генотипами ВПЧ. У 2050% пациентов с аногенитальными (венерическими) бородавками выявляют ВПЧ высокого онкогенного риска. ВПЧ высокого онкогенного риска (например, 16 и 18 типы) вызывает большинство предраковых заболеваний и рака шейки матки, полового члена, вульвы, влагалища, ануса и ротоглотки, тогда как 6 и 11 типы ВПЧ вызывают аногенитальные (венерические) бородавки и рецидивирующий респираторный папилломатоз, папилломатоз конъюнктивы, носа, полости рта и гортани. Часто инфицирование ВПЧ протекает бессимптомно или не распознаётся.

Заболеваемость аногенитальными (венерическими) бородавками мужчин и женщин (включая новые случаи и рецидивы заболевания) варьирует от 160 до 289 случаев на 100 тысяч населения, со средним значением 194,5 случаев на 100 тысяч населения, а средний ежегодный уровень выявляемости новых случаев аногенитальных (венерических) бородавок составляет 137 случаев на 100 тысяч населения среди мужчин и 120,5 случаев на 100 тысяч населения среди женщин. До проведения вакцинации против ВПЧ в мире ежегодно выявлялось около 355 тысяч новых случаев аногенитальных (венерических) бородавок. В Российской Федерации заболеваемость аногенитальными (венерическими) бородавками в 2022 году составила 17 случаев на 100 тысяч населения. Однако данные показатели не отражают истинного уровня заболеваемости и являются следствием неполной регистрации новых случаев заболевания.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: A63.0 – Аногенитальные (венерические) бородавки.

Остроконечные кондиломы – мелкие мягкие выросты в виде тонких сосочков, петушиного гребня с типичным "пестрым" и/или петлеобразным рисунком, локализующиеся в области внутреннего листка крайней плоти, головки полового члена, наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых половых губ, преддверия влагалища, влагалища, шейки матки, паховой области, промежности и анальной области. Цвет кондилом может быть телесным, интенсивно красным, снежно-белым (при мацерации). Бородавки в виде папул – папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии наружного листка крайней плоти, тела полового члена, мошонки, латеральной области вульвы, лобка, промежности и перианальной области.

Поражения в виде пятен – серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на коже и/или слизистой оболочке половых органов. Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна – папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием, покрытый ворсинчатыми разрастаниями, разделенный выраженными бороздками на больших и малых половых губах с переходом на бедренно-паховые складки и область заднего прохода. По периферии образования имеются изолированные остроконечные кондиломы. Со временем образования разрастаются, покрываются чешуйками ороговевшего эпителия и мацерируются. В проходящих между ними бороздках скапливается отделяемое, часто происходит инфицирование, в результате чего отделяемое приобретает гнойный характер и неприятный запах.

Диагноз аногенитальных (венерических) бородавок устанавливается на основании клинических проявлений.

Наличие одиночных или множественных экзофитных разрастаний в виде папул, папиллом, пятен на кожных покровах и слизистых оболочках половых органов, перианальной области, промежности, ануса, паховых складок; возможен умеренный зуд и парестезии в области поражения; болезненность во время половых контактов (диспареуния); при локализации высыпаний в области уретры – зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); при обширных поражениях в области уретры – затрудненное мочеиспускание, гематоспермия (примесь крови в сперме); болезненные трещины и кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек в местах поражения.

Аногенитальные (венерические) бородавки на слизистой оболочке ануса наблюдаются преимущественно у лиц, имевших анальный половой акт; однако они также могут встречаться у мужчин и женщин, у которых в анамнезе не было таковых. У детей с аногенитальными (венерическими) бородавками существует риск самозаражения, распространения инфекции на здоровые участки кожи. У любого ребёнка с аногенитальными (венерическими) бородавками следует предполагать возможность сексуальных контактов в анамнезе, однако у большинства детей заболевание возникает неполовым путём.

Методы деструкции или хирургического иссечения приводят к удалению аногенитальных (венерических) бородавок, но ни один из этих методов полностью не устраняет риск рецидива, поскольку удаление новообразований не приводит к элиминации ВПЧ, вызвавшего их развитие. Поскольку ни один метод лечения не является универсальным, возможно применение комбинированной терапии. Выявление ВПЧ, ассоциированных с аногенитальными (венерическими) бородавками, при отсутствии клинических проявлений заболевания не является показанием к проведению какого-либо лечения.

Показанием к хирургическому иссечению аногенитальных (венерических) бородавок является неэффективность консервативных и деструктивных методов лечения, подозрение на малигнизацию. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение в связи с риском малигнизации процесса. Хирургическое иссечение аногенитальных (венерических) бородавок проводится различными методами: острым путём, электрохирургическим или радиохирургическим прибором, хирургическим CO2-лазером. Операцию проводят под аппликационной или инфильтративной анестезией кожи, при большой площади поражения аногенитальной области или при наличии кондилом в анальном канале – под спинальной анестезией. Частота развития рецидива аногенитальных (венерических) бородавок колеблется в пределах 17-29%.

В большинстве случаев после удаления аногенитальных (венерических) бородавок реабилитация не требуется. Реабилитация показана после хирургического вмешательства при удалении аногенитальных (венерических) бородавок с вовлечением аноректальной области или уретры. Необходимость реабилитации пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу аногенитальных (венерических) бородавок перианальной области и анального канала, обусловлена хирургической травмой этих областей. Наличие послеоперационных ран в указанных анатомических областях, особенно при большой площади поражения, их заживление вторичным натяжением, обуславливают риск гнойно-септических осложнений. Боль различной степени выраженности и возможные нарушения функции дефекации и мочеиспускания в послеоперационном периоде могут приводить к значительной социальной дезадаптации и снижать качество жизни данной категории пациентов. Особое внимание должно уделяться пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство на анальном канале и при обширных пластических вмешательствах на перианальной области, так как при этом может страдать функция анального держания. Удаление аногенитальных (венерических) бородавок уретры может сопровождаться в отдалённые сроки формированием ее стриктуры.

Лечение в основном проводится амбулаторно в условиях медицинской организации дерматовенерологического профиля, при локализации аногенитальных (венерических) бородавок на слизистой оболочке прямой кишки лечение – в условиях медицинской организации колопроктологического профиля, при обращении женщин, в том числе беременных, с аногенитальными (венерическими) бородавками при обширных поражениях на слизистой оболочке шейки матки – в условиях медицинской организации акушерско-гинекологического профиля, при внутриуретральной локализации аногенитальных (венерических) бородавок – в условиях медицинской организации урологического профиля. Показания для госпитализации в медицинскую организацию: поражения кожи и слизистых оболочек с целью хирургического иссечения и последующего патолого-анатомического исследования операционного материала.

При выявлении пациента с клиническими проявлениями аногенитальных (венерических) бородавок врачами-дерматовенерологами, врачами акушерами-гинекологами, врачами-колопроктологами, врачами-урологами и врачами других специальностей, заполняется форма N 089-у/кв "Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки".