Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Аномалии объёма амниотической жидкости (многоводие, маловодие)"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 25.11.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
33 страницы А4
Со всеми Приложениями

Аномалии объёма амниотической жидкости (АЖ), включают её увеличение – многоводии (полигидрамнион) и уменьшение – маловодие (олигогидрамнион) (крайняя форма: полное отсутствие околоплодных вод – ангидрамнион). Оценка АЖ является показателем, отражающим благополучие плода.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Медикаментозная терапия
  • 3.2. Иное лечение
  • 3.3. Родоразрешение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение А3.1. Оценка объёма амниотической жидкости
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Достоверной оценкой, позволяющей быстро, точно, неинвазивно и в режиме реального времени измерить объём АЖ является ультразвуковое исследование (УЗИ). Количество АЖ следует оценивать либо субъективно, и определять как "нормальное" или "ненормальное" (уменьшенное или увеличенное), либо полуколичественно, путём измерения максимального вертикального кармана (МВК) амниотической жидкости или индекса амниотической жидкости (ИАЖ). Аномальное количество АЖ может указывать на осложнённую беременность, или беременность, находящуюся "в зоне риска" ("at-risk" pregnancy). Традиционно маловодие определяется как ИАЖ <= 5 см или МВК <= 2 см, тогда как многоводие определяется как ИАЖ >= 25 см или МВК >= 8 см.

АЖ – это жидкость, которая окружает плод. В начале беременности АЖ в значительной степени является продуктом материнской сыворотки и напоминает плазму из-за гидростатического и осмотического давления. После 8 недель беременности почки плода начинают функционировать и вырабатывать мочу, которая становится ключевым компонентом АЖ после 23-25 недель. Амниотическая жидкость имеет слабощелочную или нейтральную реакцию. При нормальном течении беременности объём околоплодных вод изменяется следующим образом: 6 недель – 5 мл; 10 недель – 30 мл; 16 недель – 180 мл; 20 недель – 350 мл; 22 недель – 650 мл; 28 недель – 950 мл; 30 недель 900 мл; 40 недель – 750 мл (6, 10).

Изменения в гомеостазе плода влияют на объём продукции мочи плода, глотание и секрецию жидкости лёгкими, в этом отношении объём АЖ косвенно отражает состояние плода. Суточный объём выделяемой плодом мочи составляет приблизительно 30% от его массы тела. Скорость мочеиспускания плода снижается при состояниях, связанных с плацентарной дисфункцией (например, преэклампсия, задержка роста плода), и увеличивается при состояниях, связанных с сердечной недостаточностью (например, анемия плода, наджелудочковая тахикардия, синдром фето-фетальной трансфузии при многоплодии).

Интенсивность глотания плода увеличивается по мере прогрессирования беременности, достигая максимума к III триместру. Нарушения процесса глотания отмечаются у плодов с неврологическими аномалиями, такими как анэнцефалия, а также при обструкции пищевода и двенадцатиперстной кишки. Лёгкие плода активно секретируют жидкость, примерно 50% этой жидкости (170 мл/день) проглатывается, а остальная часть попадает в амниотическую полость, что является основой для тестирования зрелости лёгких плода.

Мочеиспускание и глотание плода, секреция жидкости лёгкими и внутримембранное всасывание (обмен между АЖ и кровеносным руслом плода) вносят наибольший вклад в объём АЖ, интеграция и баланс между притоком и оттоком жидкости в этих путях определяет конечный объём АЖ. Общее количество АЖ существенно не меняется изо дня в день, однако ежедневно происходит ее полное обновление. В III триместре в течение 24 часов, обновление амниотической жидкости происходит в объёме 1000 мл. Патологии у матери также влияют на гомеостаз плода. Так выраженное обезвоживание повышает осмолярность крови. Аналогичным образом, гипергликемия у матери может привести к увеличению диуреза плода и многоводию.

Продолжает изучаться роль амниотической оболочки в обеспечении контроля количества околоплодных вод, которая выполняет функцию абсорбции жидкости из полости матки. Плодные оболочки представляют собой многослойную мембрану со сквозной транспортной системой, включающей сеть межклеточных каналов между амниоцитами, пористую структуру их базального слоя, сетчатое строение компактного вещества, щели среди цитотрофобласта, проницаемый матрикс и, наконец, материнские микрососуды в децидуальной части. Морфологические или функциональные нарушения плодных оболочек, вызванные разнообразными экзо- или эндогенными воздействиями (инфекции, гормональный дисбаланс, экстрагенитальная патология матери, вредные зависимости) способны привести к аномалиям количества околоплодных вод. Умеренное многоводие чаще всего бывает идиопатическим, двумя наиболее распространёнными патологическими причинами многоводия являются сахарный диабет у матери и врождённые аномалии развития у плода, кроме того другие причины включают врождённую инфекцию и аллоиммунизацию.

Аномальное количество амниотической жидкости, особенно в сочетании с другими ультразвуковыми маркерами, может быть связано с хромосомными отклонениями, вариациями числа копий (числовыми и структурными аберрациями хромосом, включая субмикроскопический уровень – микроделеционными синдромами), моногенной патологией). Частота хромосомных аномалий при явно изолированном идиопатическом многоводии составляет 2,1%, совокупная частота моногенных аномалий достигает 5,6%.

Многоводие встречается у 1-2% всех беременностей и часто представляет случайную находку у бессимптомных женщин. При доношенной беременности распространенность идиопатического многоводия составляет 0,3%. Выделяют два вида многоводия: острое и хроническое многоводие, которые различаются по темпам нарастания количества амниотической жидкости. В связи с этим важное значение приобретает оценка количества околоплодных в динамике беременности. Если этиология избыточного количества АЖ не определена, многоводие называют "идиопатическим", оно составляет приблизительно 60-70% случаев многоводия в опубликованных исследованиях и диагностируется примерно в 1% беременностей. Маловодие осложняет 4,4% всех доношенных беременностей, при недоношенном сроке частота маловодия составляет менее 1%.

Аномалии объёма АЖ, как маловодие, так и многоводие, ассоциированы с неблагоприятными перинатальными исходами. В частности, исследование, в котором изучались исходы беременности у женщин с маловодием (ИАЖ <= 5 см) по сравнению с женщинами с ИАЖ > 5 см, выявило, что при маловодии чаще отмечались: индукция родов (42 против 18%), мертворождения (1,4 против 0,3%), дистресс плода (48 против 39%), более высокая частота госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии (7 против 2%), мекониальная аспирация (1 против 0,01%) и неонатальная смертность (5 против 0,3%). В аналогичном исследовании, в котором оценивались неблагоприятные исходы идиопатического многоводия, сообщалось о повышении частоты акушерских осложнений (таких как, преждевременные роды, неправильное положение плода, различные аномалии развития плода) и повышение перинатальной смертности в 2-5 раз. Стоит отметить, что многоводие увеличивает перинатальную смертность, в меньшей степени, чем маловодие.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• O40 – Многоводие (гидрамнион)
• O41 – Другие нарушения со стороны амниотической жидкости и плодных оболочек
• O41.0 – Олигогидрамнион (олигогидрамнион без упоминания о разрыве плодных оболочек)
• O41.8 – Другие уточнённые нарушения амниотической жидкости и плодных оболочек
• O41.9 – Нарушение амниотической жидкости и плодных оболочек неуточнённое

Беременные, у которых диагностировано многоводие или маловодие, чаще всего не имеют каких-либо характерных симптомов и не предъявляют жалобы. Многоводие можно заподозрить при несоответствии между высотой стояния дна матки и гестационным сроком, но чаще, как и при маловодии, это случайная находка, обнаруженная во время УЗИ, проводимого по другим показаниям. При выраженном многоводии пациентки могут предъявлять жалобы на одышку, чувство стеснения в животе и отёки нижних конечностей, а также расширение вен нижних конечностей и вульвы, редко – олигурию (при сдавлении мочеточников).

Многоводие, особенно в сочетании с неправильным положением плода, при преждевременных родах (ПР) или преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО) может приводить к выпадению петель пуповины и/или мелких частей плода. В послеродовом периоде при многоводии имеются более высокие риски послеродового кровотечения (ПРК) из-за перерастяжения матки избыточным объёмом АЖ. Как уже отмечалось, многоводие чаще всего выявляется в III триместре беременности и реже в сроках 18-22 недели; идиопатическое многоводие наиболее часто обнаруживают в сроках 31-36 недель. Связь идиопатического многоводия с ПР не была зарегистрирована. Имеются данные о том, что легкая степень многоводия встречается в большинстве случаев (примерно 80% в целом и 90% при доношенной беременности.

Риск наличия аномалий развития плода/новорожденного обоснованно зависит от степени выраженности многоводия, при этом, риск выявления у новорожденного аномалий развития, не диагностированных на антенатальном этапе, при выраженном многоводии составляет 10%, в то время как при многоводии лёгкой степени и умеренном многоводии их частота составляет всего 1 и 2%, соответственно. Этот факт подтверждает сложность УЗ-диагностики при выраженном многоводии. Важно отметить, что идиопатическое многоводие является диагнозом исключения (!), и, этиология увеличения объёма АЖ, не установленная во время беременности, может стать очевидной после родов. Определение причин многоводия будет зависеть от степени его выраженности, наличия структурных аномалий и гестационного срока. Прежде всего, в случаях многоводия необходимо проведение детального УЗИ плода для исключения аномалий развития. Важно оценить размеры и темп роста плода, поскольку идиопатическое многоводие может быть связано с макросомией, а задержка роста плода, связанная с многоводием, представляет высокий риск наличия у него генетических отклонений, включая наиболее часто встречающиеся трисомию по 13 или 18 хромосомам.

Диагноз маловодия во II триместре чаще связан с аномалиями развития плода, тогда как в III триместре в большинстве случаев имеет неясную этиологию (в исследовании Shipp идиопатическое маловодие во II триместре было всего в 4% случаев, тогда как в III триместре встречалось – 52%). В случаях маловодия, диагностированного во II триместре, гипоплазия лёгких является наиболее значимым предиктором смертности плода, уровень смертности от маловодия во втором триместре может достигать 90%, при этом частота гипоплазии лёгких составляет 87%. Наиболее выраженная степень гипоплазии лёгких возникает при маловодии, развившимся до 16-24 недель беременности, когда развиваются терминальные бронхиолы и респираторные отделы лёгкого плода. Низкий ИАЖ во II и начале III триместра также увеличивает вероятность образования контрактур конечностей и врождённых дефектов из-за синдрома сдавления.

Маловодие и многоводие лёгкой и умеренной степени не требует лечения. Возможными вариантами коррекции выраженного, как маловодия, так и многоводия, являются инвазивные процедуры – амниоинфузия и амниоредукция, соответственно.