Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Аномалии родовой деятельности"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 25.11.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
20 страниц А4
Со всеми Приложениями

Аномалия родовой деятельности (АРД) – патологическое замедление, остановка или чрезмерно быстрое раскрытие шейки матки (маточного зева) и/или продвижение плода вследствие нарушения сократительной функции матки в родах (тонуса миометрия, силы, продолжительности и ритмичности схваток/потуг).

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Медикаментозная терапия
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Аномалия родовой деятельности (АРД) – патологическое замедление, остановка или чрезмерно быстрое раскрытие шейки матки (маточного зева) и/или продвижение плода вследствие нарушения сократительной функции матки в родах (тонуса миометрия, силы, продолжительности и ритмичности схваток/потуг).
• Слабость родовой деятельности (СРД) – форма АРД, при которой интенсивность, продолжительность, частота и периодичность схваток недостаточны, а процессы сглаживания, раскрытия шейки и продвижение предлежащей части протекают замедленными темпами. СРД является наиболее часто встречающейся аномалией родовой деятельности.
• "Стремительные", "быстрые роды" или "очень быстрые" роды – строго не разграничиваются друг от друга, и небольшие различия в периодах их продолжительности малосущественны. Определения стремительных и быстрых родов применяются как синонимы, роды продолжаются 2-3 ч. В англоязычной литературе – роды, обычно общей продолжительностью менее 3-4 часов.
• Дискоординация родовой деятельности (ДРД) – это вид аномалий родовой деятельности, при которой нарушаются координированные сокращения между верхними и нижними отделами или между всеми отделами матки.

В иностранной литературе для описания АРД используют словосочетание Labor dystocia (дистоция родов), а также термины: inefficient uterine contractions (неэффективность схваток), failure to progress (неуспех прогресса родов), protracted or arrested labor (замедление или остановка родов), prolonged labor (затянувшиеся роды), dysfunctional labor (дисфункциональные роды), inadequate expulsive effort-ineffective pushing (неэффективность потуг), protracted or arrested descent (замедление или остановка продвижения плода).

В отечественной литературе выделялся вариант нарушения сократительной деятельности матки – патологический прелиминарный период (ППП). Данным термином обозначалась активация несбалансированной сократительной активности матки на фоне повышенной возбудимости и тонуса миометрия в доношенном сроке беременности. При этом схватки болезненные, долгое время носят нерегулярный характер (более 24 часов), не сопровождаются адекватными структурными изменениями шейки матки и опусканием предлежащей части плода в таз, нарушают психоэмоциональное состояние беременной. Однако в международной классификации болезней патологический прелиминарный период как самостоятельный вид патологии сократительной деятельности матки не квалифицируется. Подобная активация сократительной деятельности матки при доношенной беременности рассматривается как вариант "ложных родов" (false labor) или затянувшаяся часть их латентной фазы (prolonged latent phase of labor).

Слабость родовой деятельности (СРД) – форма АРД, при которой интенсивность, продолжительность, частота и периодичность схваток недостаточны, а процессы сглаживания, раскрытия шейки и продвижение предлежащей части протекают замедленными темпами. СРД является наиболее часто встречающейся аномалией родовой деятельности. Слабость потуг (Delaying maternal pushing/laboring down) – (первичная или вторичная) характеризуется их недостаточностью вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомления.

"Стремительные", "быстрые роды" или "очень быстрые" роды (uterine hyperstimulation, hypercontractility, и excessive uterine activity) – строго не разграничиваются друг от друга, и небольшие различия в периодах их продолжительности малосущественны. Понятия стремительных и быстрых родов применяются как синонимы, роды продолжаются 2-3 ч. В англоязычной литературе (precipitate descent, Precipitous labor или Short labor) – роды, общей продолжительностью менее 3-4 часов.

Дискоординация родовой деятельности (ДРД) (Asymmetrical Uterine Contraction/Incoordinate uterine action/Uncoordinated Uterine Action/Colicky uterus/Hyperactive lower uterine segment/Constriction ring) – аномальная родовая деятельность, при которой нарушаются координированные сокращения между верхними и нижними отделами, или между всеми отделами матки.

Причины нарушения родовой деятельности многочисленны, основными являются:

• чрезмерное нервно-психическое напряжение (волнение, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции);
• эндокринные и обменные нарушения в организме беременной;
• патологическое изменение миометрия: эндомиометрит, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки;
• перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;
• генетическая (врожденная) патология миоцитов, при которой отсутствует или резко снижена возбудимость клеток миометрия;
• возраст первородящей 30 лет и старше и юный возраст (до 18 лет);
• механические препятствия для раскрытия шейки матки и продвижения плода;
• ятрогенные факторы: необоснованное или чрезмерное применение родостимулирующих, токолитических, спазмолитических и анальгезирующих средств.

При аномалиях родовой деятельности в матке дезорганизуется проводящая система, построенная на щелевых контактах с межклеточными каналами. Нарушение в проводящей системе и смещение центра образования и генерации электрических импульсов ("водитель ритма" схваток) ведет к некоординированной, асинхронной родовой деятельности, когда отдельные зоны миометрия сокращаются и расслабляются в разном ритме и в разные временные отрезки, что сопровождается резкой болезненностью схваток и отсутствием прогресса родов.

Частота АРД в зависимости от использованного определения колеблется от 5,8 до 37%. По данным Минздрава России (основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельности службы охраны детства и родовспоможения в РФ за 2021 г.) частота нарушений родовой деятельности в РФ составляет 7,6%. Удельный вес слабости родовой деятельности 67,9%, дискоординации родовой деятельности 16,2%, стремительных родов 15,9%. В связи с аномалией родовой деятельности проводится 25-55% первичных операций кесарева сечения. Увеличение продолжительности родов при раскрытии от 4 до 6 см более 10 часов (что составляет 90 процентиль), ассоциировано с повышением частоты кесарева сечения ОШ 2,05 (95% ДИ 1,67-2,52), акушерских и неонатальных осложнений ОШ 1,48; (95% ДИ 1,10-2,00) и ОШ 1,92 (95% ДИ 1,52-2,4). Увеличение продолжительности второго периода родов на каждый последующий час ассоциировано с повышением риска акушерского повреждения анального сфинктера ОР 1,21, (95% ДИ 1,16-1,25), эпизиотомии ОР 1,48 (95% ДИ 1,45-1,52) и послеродового кровотечения ОР 1,27 (95% ДИ 1,25-1,30, инструментального родоразрешения ОР 3,93 (95% ДИ 3,62-4,25) и экстренного кесарева сечения ОР 9,08 (95% ДИ 8,00-10,29). Увеличение продолжительности потужного периода родов с 15 до 60 минут увеличивает частоту ацидоза новорожденных с 0,57 до 1,69% ОР 2,55 (95% ДИ 1,51-4,30).

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• O62.0 Первичная слабость родовой деятельности
• O62.1 Вторичная слабость родовой деятельности
• O62.2 Другие виды слабости родовой деятельности
• O62.3 Стремительные роды
• O62.4 Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки
• O62.8 Другие нарушения родовой деятельности
• O62.9 Нарушение родовой деятельности неуточнённое
• O63 Затяжные роды
• O63.0 Затянувшийся первый период родов
• O63.1 Затянувшийся второй период родов
• O63.9 Затяжные роды неуточнённые

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний): первичная слабость родовой деятельности; вторичная слабость родовой деятельности; чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки); дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дисфункция матки), тетанус матки.

Первичная слабость родовой деятельности – данная аномалия возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и до окончания родов. о мере прогрессирования родов сила, продолжительность и частота схваток не нарастают или нарастают незначительно. Схватки носят регулярный характер, безболезненные или малоболезненные, так как тонус миометрия снижен. Схватки могут быть удовлетворительной силы, но очень редкими или же, наоборот, частыми, но слабыми и короткими. Более благоприятны для исхода родов редкие, но удовлетворительной силы схватки. Отмечается длительное стояние головки в плоскости входа в малый таз. Плодный пузырь вялый, плохо наливается во время схватки. При его отсутствии происходит замедляется продвижение головки по родовым путям. При повторном влагалищном исследовании динамики раскрытия шейки матки не отмечается, края шейки матки не податливы, плохо растягиваются силой схватки.

Вторичная слабость родовой деятельности – вторичная слабость родовой деятельности часто становится продолжением первичной, но чаще всего развивается в активную фазу родов или во втором периоде родов. Схватки в начале родов достаточно сильные, продолжительные и частые, становятся слабее и короче, а паузы между схватками длиннее, иногда схватки совсем прекращаются. Раскрытие маточного зева замедляется или останавливается. Продвижение предлежащей части плода по родовому каналу также замедляется или прекращается. Особое внимание заслуживает "слабость потуг", состояние, при котором ослабление родовой деятельности во втором периоде родов возникает в результате слабости мышц передней брюшной стенки или общего утомления роженицы.

Чрезмерно сильная родовая деятельность – наблюдается при быстрых/стремительных родах. Роды начинаются внезапно, сильные схватки следуют одна за другой через короткие промежутки, приводя к сглаживанию шейки матки и изгнанию плода за 1-3 ч. Во втором периоде родов за 1-2 потуги рождается плод, иногда вместе с плацентой.

Дискоординация родовой деятельности – к данной АРД относят дискоординацию схваток, гипертонус нижнего сегмента (обратный тройной градиент), судорожные схватки (тетанус матки) и циркуляторную дистоцию шейки матки. Нарушается координированность, синхронность сокращений матки. При этом возможно или смещение водителя ритма с маточного угла в нижний отдел матки, или образование нескольких водителей ритма, которые распространяют импульсы в разные стороны, нарушая синхронность сокращения и расслабления отдельных участков матки. Базальный тонус миометрия становится неадекватно высоким, что приводит к ослаблению эффективности схваток. Несмотря на достаточно сильные сокращения матки, раскрытия зева не происходит. В итоге родовая деятельность становится неэффективной.

Диагноз аномалий родовой деятельности устанавливается на основании: 1) жалоб; 2) физикального обследования; 3) по ведению партограммы в родах.

При слабости родовой деятельности, как правило, жалобы отсутствуют, редко роженица может отмечать утомление. При чрезмерно сильной и дискоординации родовой деятельности роженица, как правило, жалуется на чрезмерные непрекращающиеся боли.

Диагноз слабости родовой деятельности устанавливают на основе характерной клинической картины (оценке основных показателей сократительной деятельности матки, замедлении темпа раскрытия маточного зева, отсутствии поступательного движения предлежащей части плода). Схватки не нарастают (2 и менее за 10 минут), их частота, сила и продолжительность существенно не увеличиваются (менее 20 секунд). Должного раскрытия маточного зева не происходит. В установлении диагноза важную роль играет отсутствие должной динамики раскрытия шейки матки, перехода латентной фазы в активную фазу родов, низкая эффективность родовой деятельности, слишком медленное продвижение плода по родовому каналу.

Слабость активной фазы родов (после открытия маточного зева на 5-6 см) – клиническая ситуация отсутствия динамики открытия маточного зева при излившихся водах или после амниотомии в течение 4-х часов адекватных схваток. Вторичная слабость родовой деятельности в 1 периоде родов характеризуется клинической ситуацией, когда раскрытие маточного зева соответствовало нормальной динамике родов, но после 6-7 см замедлилось и более не прогрессирует. Вторичная слабость родовой деятельности во 2 периоде родов – клиническая ситуация, когда, несмотря на отсутствие признаков клинически узкого таза, предлежащая часть по родовому каналу не продвигается, останавливаясь в одной из плоскостей полости малого таза > 1 часа у перво- и повторнородящих женщин.

Диагностика чрезмерно сильной родовой деятельности не представляет трудностей. Она основывается на объективной оценке характера схваток (более 5 схваток за 10 минут и/или продолжительность схватки более 60 секунд), чрезмерно быстрой динамике открытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу. Иногда у женщины практически отсутствуют клинические проявления схваток и потуг, а также болезненные ощущения. Важным фактором в короткой продолжительности таких родов является отсутствие сопротивления со стороны внутреннего зева шейки матки, что чаще наблюдается у многорожавших женщин и при истмико-цервикальной недостаточности.

Диагноз дискоординированной родовой деятельности устанавливают на основании оценки характера родовой деятельности и ее эффективности. Дискоординация родовой деятельности имеет разные клинические и патогенетические варианты. Выделяют следующие формы: дискоординация схваток; дистоция шейки (гипертонус нижнего сегмента матки), "жесткая шейка"; судорожные схватки (тетания матки); контракционное кольцо.

При дискоординации родовой деятельности тонус матки, в том числе нижнего сегмента, внутреннего зева, повышен. Ритм схваток неправильный, периоды сокращения и расслабления матки (систола и диастола схватки) то длительные, то короткие. Амплитуда (сила схватки) и внутриамниотическое давление неравномерные; схватки отличаются неадекватной болезненностью. Поведение роженицы беспокойное. При влагалищном исследовании шейка определяется плотной, толстой, ригидной, отечной и неравномерно уплотненной. Частота возникновения ранних потуг как следствие ущемления шейки матки между головкой плода и костями таза. В результате этого происходит раннее образование родовой опухоли на головке плода, могут образовываться внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга. Дискоординация родовой деятельности нарушает маточно-плацентарное кровообращение, в результате чего может развиться гипоксия плода.