Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Аномальные маточные кровотечения"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 24.09.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
26 страниц А4
Со всеми Приложениями

Аномальное маточное кровотечение (АМК) – кровотечения чрезмерные по длительности (более 8 дней), объёму кровопотери (более 80 мл), частоте (менее 24 дней или более 38 дней) и/или регулярности (вариабельность цикла > 9 дней). Согласно определению NICE: обильное менструальное кровотечение (ОМК) – это чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает негативное влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины. Устаревшие термины "менорагия", "метрорагия", "гиперменорея", "гипоменорея", "менометрорагия", "дисфункциональное маточное кровотечение" заменены на АМК, ОМК, и ММК.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. АМК у подростков
    • Лечение: консервативное лечение, хирургическое лечение
  • 3.4. АМК в период постменопаузы
  • 3.5. АМК на фоне терапии тамоксифеном
  • 3.6. Кровотечения в постменопаузе на фоне МГТ
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение А3.1. Классификация FIGO (PALM-COEIN)
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритмы ведения пациенток с АМК в репродуктивном периоде
  • Алгоритмы ведения пациенток с АМК в подростковом возрасте
  • Алгоритмы ведения пациенток с АМК в постменопаузе
• Приложение В. Информация для пациента
  • Диагностика маточного кровотечения
  • Лечение маточного кровотечения
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Аномальное маточное кровотечение (АМК) – это кровотечение, чрезмерное по продолжительности, объему кровопотери, частоте и/или регулярности. Обильное менструальное кровотечение (ОМК) – чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает негативное влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины. Межменструальное кровотечение (ММК) – нерегулярное кровотечение в межменструальном периоде. Острое АМК – эпизод кровотечения, требующий немедленного вмешательства для предотвращения массивной кровопотери. Хроническое АМК – кровотечение чрезмерное по продолжительности, объёму и/или частоте, сохраняющееся более 3 циклов.

Причиной ОМК может быть, как органическая патология, так и неорганическая. В 2011 году была разработана "Классификационная система FIGO (PALM-COEIN) причин АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста", которая в 2018 году была пересмотрена. В 2022 году FIGO разработана Классификация нарушений овуляции. В рамках системы PALM-COIEN 4 категории органических причин АМК (полип, аденомиоз, миома, малигнизация или гиперплазии), 4 категории АМК без визуально определяемых структурных нарушений (коагулопатия, овуляторная дисфункция, нарушения функции эндометрия, ятрогенная категория) и 1 категория неклассифицированных причин.

В классификации нарушений овуляции 2022 года АМК-О рассматривается, как следствие овуляторной дисфункции, проявляющейся любым изменением нормальной частоты, регулярности, продолжительности или объёма менструальных кровотечений в репродуктивном возрасте, не связанным с беременностью, органической или ятрогенной патологией матки, а также нарушениями коагуляции. ММК на фоне регулярного цикла более характерны для полипов эндометрия, хронического эндометрита, овуляторной дисфункции. Нерегулярные, непрогнозируемые длительные и/или обильные кровянистые выделения, чаще возникающие после задержек менструаций, более характерны для гиперплазии и рака эндометрия (РЭ).

Частота встречаемости АМК составляет примерно 30% среди пациенток репродуктивного возраста и может достигать 70% в перименопаузальный период.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: N92 – обильные, частые и нерегулярные менструации:

• N92.0 – обильные и частые менструации при регулярном цикле (менорагия, полименорея);
• N92.1 – обильные и частые менструации при нерегулярном цикле (нерегулярные кровотечения в межменструальном периоде, нерегулярные, укороченные интервалы между менструациями, менометрорагия, метрорагия);
• N92.2 – обильные менструации в пубертатном периоде (обильные кровотечения в начале менструального периода, пубертатная меноррагия, пубертатные кровотечения);
• N92.3 – овуляторные кровотечения (регулярные менструальные кровотечения);
• N92.4 – обильные кровотечения в предменопаузном периоде (меноррагия или метроррагия: климактерическая, в менопаузе, предклимактерическая, в предменопаузе);
• N93 – другие аномальные кровотечения из матки;
• N93.8 – другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища (дисфункциональные или функциональные маточные или влагалищные кровотечения БДУ);
• N93.9 – аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное;
• N95.0 – постменопаузальные кровотечения.

Диагноз аномального маточного кровотечения устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования и инструментальных методов.

Показанием для экстренной госпитализации в гинекологический стационар является наличие острого АМК, требующего оказания срочной медицинской помощи. Показание для плановой госпитализации: наличие органической патологии, вызывающей хронические АМК и требующей хирургического лечения. Показания к выписке пациентки из гинекологического стационара: остановка АМК и стабилизация состояния пациентки.

Маточное кровотечение – это выделение крови из матки, которое может быть, как физиологическим (обычная менструация), так и аномальным. В норме длина менструального цикла составляет 24-38 дней, кровопотеря за один менструальный цикл – от 5 до 80 мл, количество менструальных дней – от 4,5 до 8. Причины аномальных маточных кровотечений: полипы – образования в полости матки или в цервикальном канале, аденомиоз, миома, атипическое перерождение клеток эндометрия в полости матки, утолщение эндометрия, заболевания свертывающей системы крови, например, при болезни Виллебранда, гемофилии, тромбоцитопении (исключая прием препаратов, нарушающих свертывающую систему крови), нарушения овуляции из-за синдрома поликистозных яичников, ожирения, анорексии, стресса, резкой потери веса, тяжелых физических нагрузок, заболеваний щитовидной железы, гиперпролактинемии, воспаление эндометрия или инфекции. Выявлена связь между заражением Chlamydia trachomatis и аномальным маточным кровотечением.

Кровотечения могут появиться вследствие приема лекарств, влияющих на эндометрий, а также после приема препаратов, изменяющих свертывание крови (антикоагулянты) – по АТХ – Антитромботические средства или влияющих на овуляцию (комбинированные оральные контрацептивы – по АТХ – Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации, гестагены). Острое маточное кровотечение – эпизод сильного кровотечения, требующий срочного медицинского вмешательства для предотвращения дальнейшей обильной кровопотери. Может возникать на фоне хронического маточного кровотечения. Хроническое маточное кровотечение – отличается от нормальной менструации объемом, регулярностью и/или продолжительностью и присутствует в течение последних 3 месяцев и более. Не требует немедленного медицинского вмешательства, но может перейти в острое кровотечение.

При маточном кровотечении следует в первую очередь обратиться к врачу-акушеру-гинекологу для проведения гинекологического осмотра. Измеряют артериальное давление. Проводят УЗИ органов малого таза (комплексное); общий (клинический) анализ крови; исследование уровня ферритина в крови; определение уровня ХГЧ (исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови). Гистероскопию с биопсией тканей матки (эндометрия) проводят в следующих ситуациях: при острых маточных кровотечениях и изменениях эндометрия на УЗИ (полипы, гиперплазии эндометрия, миомы матки, менопаузальное кровотечение). МРТ органов малого таза позволит получить более детальное изображение и чёткие очертания тазовых органов при их объёмных образованиях.

Лечение маточного кровотечения делят на хирургическое и медикаментозное. Медикаментозное лечение может быть гормональным (комбинированные оральные контрацептивы – по АТХ – Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации; вагинальные кольца – по АТХ – Интравагинальные контрацептивы; гестагены; внутриматочные системы с высвобождением гестагена) и негормональным (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, транексамовая кислота). При остром маточном кровотечении и для женщин от 40 лет предпочтительно хирургическое лечение: гистероскопия с биопсией тканей матки (одновременно является и диагностическим методом исследования), диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, абляция эндометрия – полное разрушение эндометрия.