Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Артериальная гипертензия у взрослых"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2020
По состоянию на 20.01.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2022
Официально применяется с 01.01.2022 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское кардиологическое общество"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
105 страниц А4
Со всеми Приложениями

Артериальная гипертензия (АГ) – синдром повышения клинического артериального давления (АД) при гипертонической болезни и симптоматических АГ выше пороговых значений, определённых в результате эпидемиологических и рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировавших связь с повышением сердечно-сосудистого риска и целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение АД ниже этих уровней АД.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза
  • Принципы формулировки диагноза при АГ
  • Принципы измерения АД
  • Оценка сердечно-сосудистого риска
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Показания к антигипертензивной терапии
  • 3.2. Целевые уровни артериального давления
  • 3.3. Немедикаментозное лечение АГ
  • 3.4. Медикаментозная терапия АГ
    • 3.4.1. Общие принципы медикаментозной терапии
    • 3.4.2. Основные классы препаратов для лечения артериальной гипертензии
  • 3.5. Аппаратное лечение артериальной гипертензии
  • 3.6. Лечение артериальной гипертензии в отдельных клинических ситуациях
    • 3.6.1. Артериальная гипертензия и сахарный диабет
    • 3.6.2. Артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек
    • 3.6.3. Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца
    • 3.6.4. Артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка и сердечная недостаточность
    • 3.6.5. Артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий и другие аритмии
    • 3.6.6. Артериальная гипертензия и цереброваскулярная болезнь
    • 3.6.7. Артериальная гипертензия у пациентов с заболеванием периферических артерий
    • 3.6.8. Артериальная гипертензия у пациентов с заболеваниями лёгких
    • 3.6.9. Артериальная гипертензия и синдром обструктивного апноэ сна
    • 3.6.10. Артериальная гипертензия в периоперационном периоде
    • 3.6.11. Резистентная артериальная гипертензия
    • 3.6.12. Артериальная гипертензия "белого халата"
    • 3.6.13. "Маскированная" артериальная гипертензия
    • 3.6.14. Артериальная гипертензия у молодых пациентов (< 50 лет)
    • 3.6.15. Артериальная гипертензия у пожилых пациентов (>= 65 лет)
    • 3.6.16. Изолированная систолическая артериальная гипертензия
    • 3.6.17. Артериальная гипертензия при беременности и лактации
    • 3.6.18. Препараты для оральной контрацепции и заместительной гормональной терапии и артериальная гипертензия
    • 3.6.19. Артериальная гипертензия и эректильная дисфункция
    • 3.6.20. Артериальная гипертензия и противоопухолевая терапия
    • 3.6.21. Коррекция сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска
• 4. Неотложные состояния при артериальной гипертензии: гипертонический криз
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • 6.1. Показания для плановой госпитализации
  • 6.2. Показания для экстренной госпитализации
  • 6.3. Показания к выписке пациента из стационара
  • 6.4. Иные организационные технологии
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
  • Президиум рабочей группы
  • Другие члены рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Тактика ведения пациентов
  • Приложение Б2. Алгоритм лечения АГ I-II стадий
  • Приложение Б3. Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ХБП
  • Приложение Б4. Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ИБС
  • Приложение Б5. Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ХСН со сниженной ФВ левого желудочка
  • Приложение Б6. Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ФП
• Приложение В. Информация для пациента
  • Советы пациенту и его семье
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Правила измерения АД, классификация уровней АД и основная информация, которая должна быть получена при сборе анамнеза
  • Приложение Г2. Принципы диагностики и оценки сердечно-сосудистого риска
  • Приложение Г3. Шкала SCORE
  • Приложение Г3.1. Классификация стадий и стратификация риска при АГ
  • Приложение Г4. Принципы антигипертензивной терапии и диспансерное наблюдение больных с АГ
  • Приложение Г5. Иные

Термины и определения:

• АГ у молодых – повышение АД выше пороговых значений у лиц моложе 50 лет.
• Высокое нормальное АД – давление в диапазоне систолического АД (САД) от 130 до 139 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) от 85 до 89 мм рт. ст.
• Гипертония белого халата – форма АГ, при которой повышение АД 140 и/или 90 мм рт. ст. отмечается только на приёме у врача, а при измерении АД методом домашнего мониторирования АД (ДМАД) и/или суточного мониторирования АД (СМАД) показатели АД – в пределах нормальных значений.
• Изолированная систолическая АГ – повышение САД 140 мм рт. ст. при уровне ДАД < 90 мм рт. ст.
• Маскированная (скрытая) АГ – форма гипертонии, особенностью которой являются нормальные показатели клинического АД (< 140/90 мм рт. ст.) и повышенные – по данным СМАД и/или ДМАД.
• Оптимальное АД – САД менее 120 мм рт. ст. и/или ДАД менее 80 мм рт. ст.
• Нормальное АД – давление в диапазоне САД 120-129 мм рт. ст. и/или ДАД 80-84 мм рт. ст.
• Постпрандиальная гипотензия – снижение систолического АД более, чем на 20 мм рт. ст. в течение двух часов после приёма пищи при нахождении в положении лёжа или сидя.
• Постуральная гипотензия – снижение САД на 20 мм рт. ст. и более и/или ДАД – на 10 мм рт. ст. и более в первые 3 мин при переходе из горизонтального в вертикальное положение.
• Псевдорезистентная АГ – случаи резистентной АГ, в которых не могут быть исключены причины плохого контроля АД: эффект "белого халата", плохая приверженность к лечению, неправильно подобранная терапия, неправильное измерение АД, выраженная кальцификация артерий, регулярный приём препаратов, повышающих АД, факторы образа жизни, наличие синдрома обструктивного апноэ во время сна.
• Пульсовое давление – разница между САД и ДАД.
• Резистентная АГ – диагностируется в случаях, когда назначение трёх антигипертензивных препаратов (включая диуретик) в оптимальных или максимально переносимых дозах не приводит к достижению целевого АД ниже 140 и/или 90 мм рт. ст. у приверженных к лечению пациентов. При этом отсутствие контроля АД подтверждено измерением АД вне медицинского учреждения (СМАД или ДМАД), а вторичные причины АГ исключены.
• Целевой уровень АД – уровень АД, различный для разных групп пациентов с АГ, достижение которого в процессе лечения позволяет добиться наиболее благоприятного соотношения польза (снижение сердечно-сосудистого (СС) риска) – риск (неблагоприятные эффекты).

Артериальная гипертензия (АГ) – синдром повышения систолического АД (САД) 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) 90 мм рт. ст. Гипертоническая болезнь (далее – ГБ) – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ). Термин "гипертоническая болезнь", предложенный Г.Ф.Лангом в 1948 г., соответствует терминам "эссенциальная гипертензия" и "артериальная гипертензия", используемым за рубежом. ГБ преобладает среди всех форм АГ, ее распространённость превышает 90%. Вторичная (симптоматическая) АГ – АГ, обусловленная известной причиной, которую можно устранить с помощью соответствующего вмешательства. Гипертонический криз – состояние, вызванное значительным повышением АД, ассоциирующееся с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии.

Распространённость АГ среди взрослого населения составляет 30-45%. Распространённость АГ не зависит от уровня дохода и одинакова в странах с низким, средним и высоким уровнями дохода. В российской популяции среди мужчин в возрасте 25-65 лет распространённость АГ несколько выше (в некоторых регионах она достигает 47%), тогда как среди женщин распространённость АГ – около 40%. Распространённость АГ увеличивается с возрастом, достигая 60% и выше у лиц старше 60 лет . Поскольку наблюдаемое увеличение продолжительности жизни сопровождается постарением населения и, соответственно, увеличением количества малоподвижных пациентов с избыточной массой тела, прогнозируется, что распространённость АГ будет расти во всём мире. Согласно прогнозу, к 2025 году число пациентов АГ увеличится на 15-20% и достигнет почти 1,5 миллиардов.

АГ является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (СС) (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных (хроническая болезнь почек (ХБП)) заболеваний. Взаимосвязь артериального давления с риском развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных осложнений. Повышенное АД является основным фактором развития преждевременной смерти и причиной почти 10 миллионов смертей и более чем 200 миллионов случаев инвалидности в мире. Уровень САД более 140 мм рт. ст. ассоциируется с повышением риска смертности и инвалидности в 70% случаев, при этом наибольшее число смертей в течение года, связанных с уровнем САД, возникают вследствие ИБС, ишемических и геморрагических инсультов. Между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь. Эта связь начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД и 70-75 мм рт. ст. для ДАД.

Повышенные уровни АД, измеренные в медицинском учреждении или вне его, имеют прямую и независимую связь с частотой развития большинства СС событий (геморрагического инсульта, ишемического инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечной недостаточности и заболеваний периферических артерий), а также терминальной почечной недостаточности. Все больше данных свидетельствуют о тесной связи АГ с увеличением частоты развития фибрилляции предсердий, а также когнитивной дисфункции и деменции. Повышение АД в среднем возрасте ассоциируется с развитием когнитивных нарушений и деменции в пожилом возрасте, а интенсивная терапия артериальной гипертензии с достижением целевых цифр АД уменьшает риски развития умеренных когнитивных нарушений и возможной деменции.

Прямая связь между повышенным уровнем АД и риском СС событий продемонстрирована для всех возрастных и этнических групп. У пациентов старше 50 лет САД является более сильным предиктором событий, чем ДАД. Высокое ДАД ассоциируется с увеличением риска СС событий и чаще является повышенным у более молодых (< 50 лет) пациентов. ДАД имеет тенденцию к понижению во второй половине жизни вследствие увеличения артериальной жесткости, тогда как САД, как фактор риска, приобретает в этот период еще большее значение. У пациентов среднего возраста и пожилых повышение пульсового давления (ПД) (которое представляет собой разницу между САД и ДАД) оказывает дополнительное негативное влияние на прогноз.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10, I11, I12, I13, I15).

В большинстве случаев АД повышается бессимптомно, и АГ обнаруживают лишь в ходе объективного исследования пациента. В тех случаях, когда жалобы есть, они неспецифичны (головная боль, головокружение, сердцебиение и т.д.). При симптоматической гипертонии жалобы обусловлены основным заболеванием:

• Синдром обструктивного апноэ во сне: храп, головная боль по утрам, сонливость в дневное время, нарушение памяти, внимания, неполноценный ночной сон;
• Первичный гиперальдостеронизм: мышечная слабость, полиурия, полидипсия, запоры;
• Феохромоцитома: пароксизмальная АГ, головная боль, профузная потливость, сердцебиение, лабильное повышение АД, ортостатическая гипотония;
• Синдром Иценко-Кушинга: лунообразное лицо, плетора, жировой горбик, гирсутизм, центральное ожирение, атрофия кожи, багровые стрии, синяки, нарушения углеводного обмена;
• Заболевания щитовидной железы: симптомы тиреотоксикоза или гипотиреоза;
• Коарктация аорты: головная боль, холодные конечности, боль в ногах при физических нагрузках, носовые кровотечения.

Диагноз АГ на основании СМАД устанавливается в соответствии с пороговыми значениями. Мониторинг АД в домашних условиях рекомендуется при недоступности метода СМАД или из-за предпочтений пациента. При этом диагноз АГ устанавливается в соответствии с пороговыми значениями. В случае если диагноз важен для экспертизы трудоспособности или определения годности к военной службе, а также годности к профессиональной деятельности, необходима объективизация с помощью постановки СМАД. Диагностика АГ включает следующие этапы: выяснение жалоб и сбор анамнеза; повторные измерения АД; объективное обследование; лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные – на втором этапе обследования (по показаниям); исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости; оценка общего сердечно-сосудистого риска.

Гипертоническая болезнь – заболевание, основным симптомом которого является повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст., что приводит к поражению мозга, сердца, почек. Только 50% людей с повышенным артериальным давлением знают, что больны, из них систематически лечатся далеко не все. Нелеченная гипертоническая болезнь опасна осложнениями, главные из которых – инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, почечная недостаточность. Главным фактором снижения риска смерти, инсульта и инфаркта миокарда является контроль АД и поддержание его на уровне как минимум < 140/90 мм рт. ст., поэтому важен самоконтроль АД в домашних условиях с использованием сертифицированных аппаратов для измерения АД.

Пациент и члены его семьи должны владеть методикой измерения АД, уметь вести дневник АД с записью цифр. Если пациент получает антигипертензивные препараты, он должен быть осведомлен об ожидаемом эффекте, изменениях самочувствия и качестве жизни в ходе терапии, возможных побочных эффектах и способах их устранения. Пациент должен знать об имеющихся у него и членов его семьи сердечно-сосудистых факторах риска – это курение, избыточная масса тела, психоэмоциональный стресс, малоподвижный образ жизни, повышенный уровень холестерина. Влияние указанных факторов риска может быть снижено. Особенно важна коррекция изменяемых факторов риска при наличии у пациента и членов его семьи некорригируемых факторов риска, к которым относятся: наличие в семейном анамнезе ранних мозговых инсультов, инфарктов миокарда, сахарного диабета; мужской пол; пожилой возраст; физиологическая или хирургическая менопауза у женщин.