Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Гемолитико-уремический синдром"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2022 (По состоянию на 18.01.2022 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2024
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Союз педиатров России, Ассоциация медицинских генетиков
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
84 страницы А4
Со всеми Приложениями

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) является одной из ведущих причин развития острого повреждения почек (ОПП) у детей. ГУС характеризуется триадой признаков с развитием Кумбс-негативной микроангиопатической гемолитической анемией (МАГА), тромбоцитопенией и острым повреждением почек. Указанные признаки являются составляющими клинико-морфологического синдрома – тромботической микроангиопатии (ТМА), характеризующейся окклюзионным поражением сосудов микроциркуляторного русла, возникшим вследствие повреждения эндотелия.

При эндотелиальной дисфункции происходит активация тромбоцитов с образованием тромбов, что приводит к механическому повреждению эритроцитов и к тромбированию просвета сосудов с последующей ишемией органа, в первую очередь почек. В основе ТМА лежит повреждение и дисфункция эндотелия, вызванные различными причинами, что и обуславливает разнообразие её форм.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.2.1. Типичный гемолитико-уремический синдром (ГУС)
    • 1.2.2. Атипичный гемолитико-уремический синдром
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.3.1. Типичный гемолитико-уремический синдром
    • 1.3.2. Атипичный гемолитико-уремический синдром
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.6.1. Типичный гемолитико-уремический синдром
    • 1.6.2. Атипичный гемолитико-уремический синдром
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
    • Дифференциальная диагностика типичного гемолитико-уремического синдрома
    • Дифференциальная диагностика атипичного гемолитико-уремического синдрома
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Типичный гемолитико-уремический синдром
    • 3.1.2. Атипичный гемолитико-уремический синдром: схемы вакцинации против менингококковой инфекции
  • 3.2. Хирургическое лечение
    • 3.2.1. Типичный гемолитико-уремический синдром
    • 3.2.2. Атипичный гемолитико-уремический синдром
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика
    • 5.1.1. Типичный гемолитико-уремический синдром
    • 5.1.2. Атипичный гемолитико-уремический синдром
  • 5.2. Мониторинг состояния (ведение пациентов)
    • 5.2.1. Типичный гемолитико-уремический синдром
    • 5.2.2. Атипичный гемолитико-уремический синдром
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • 6.1. Показания к госпитализации
    • Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию пациентов со STEC-ГУС и аГУС
    • Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию пациентов со STEC-ГУС и аГУС
    • Показания к выписке пациента из медицинской организации
  • 6.2. Принципы организации медицинской помощи пациентам с ГФА
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Осложнения
  • 7.2. Исходы и прогноз: типичный и атипичный ГУС
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Методы, использованные для сбора/селекции доказательств
  • Методы, использованные для анализа доказательств
  • Методы, использованные для формулирования рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Порядки оказания медицинской помощи
  • Примеры диагнозов
  • Приложение А3.1. Дифференциальная диагностика и лечение вариантов ТМА
  • Приложение А3.2. АГУС: генетические основы, клинические характеристики и риски рецидива при отмене экулизумаба и посттрансплантационного возврата
  • Приложение А3.3. Схема Каскад комплемента и его роль в патогенезе атипичного ГУС
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Алгоритм ведения пациента с типичным гемолитико-уремическим синдромом (STEC-ГУС)/атипичным гемолитико-уремическим синдромом (аГУС)
  • Приложение Б2. Алгоритмы диагностики типичного ГУС (STEC-ГУС) у детей
  • Приложение Б3. Алгоритмы диагностики атипичного ГУС (аГУС) у детей
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Диагностические критерии ДВС-синдрома

Термины и определения:

• STEC-ГУС – инфекционно-опосредованный гемолитико-уремический синдром, развивающийся вследствие повреждения эндотелия сосудов микроциркуляторного русла шига-токсином, продуцирующимся энтерогеморрагической или энтероаггрегативной E.coli или Shigella dysenteriae type1. Синоним: типичный ГУС.
• Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) – системное заболевание из группы тромботических микроангиопатий с прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом, в основе которого лежит неконтролируемая активация альтернативного пути комплемента наследственной (мутации генов, кодирующие белки комплемента) или приобретенной природы (антитела к фактору H), приводящая к генерализованному тромбообразованию в сосудах микроциркуляторного русла (комплемент-опосредованная тромботическая микроангиопатия).
• Метилмалоновая ацидемия (ацидурия) – генетически гетерогенное наследственное заболевание из группы органических ацидемий, обусловленное блокированием обмена пропионатов на уровне перехода метилмалонил-KoA в сукцинил-KoA и нарушением метаболизма ряда аминокислот (изолейцин, валин, треонин, метионин), жирных кислот с нечетным числом атомов углерода и холестерина.
• Острое повреждение почек (ОПП) – острое, потенциально обратимое изменение в почечной паренхиме, сопровождающееся снижением функции почек различной степени. Термин, общепринятый в настоящее время вместо устаревшего – острая почечная недостаточность (ОПН). Последнее предложение по своей сути неверное, так как термины ОПП и ОПН не являются синонимами. Международные критерии консенсуса для ОПП предназначены для описания трех уровней почечной недостаточности (риск, травмы, недостаточность) и двух клинических исходов (потеря почечной функции и терминальная стадия).
• Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) – тяжёлое поражение двух и более функциональных систем организма.
• Тромботическая микроангиопатия (ТМА) – клинико-морфологический синдром, характеризующий особый тип поражения сосудов микроциркуляторного русла, в основе которого лежит повреждение эндотелия с последующим тромбообразованием.
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) – системная форма тромботической микроангиопатии, обусловленная сверхкрупными мультимерами фактора фон Виллебранда вследствие приобретённого (аутоантитела) или наследственного (мутации гена) дефицита ADAMTS13.
• Хроническая болезнь почек (ХБП) – стойкие нарушения функции почек, продолжающиеся в течение 3-х месяцев и более, определяемые как структурные и/или функциональные изменения с различной степенью снижения клиренсной функции.

Классификация ГУС сложна, поскольку клиническая картина заболевания может проявляться в широком диапазоне клинических сценариев.

Большинство случаев (до 90%) ГУС возникают в результате инфицирования бактериями, продуцирующими шига-токсин (Stx): энтерогеморрагической Escherichia coli (STEC) или Shigella dysenteriae type 1. Данная форма ТМА называется типичным ГУС/STEC-ГУС. STEC-ГУС является одним из наиболее распространённых заболеваний, требующих экстренной заместительной почечной терапии (ЗПТ) у детей. Летальность при типичном ГУС во всём мире в период острой фазы достигает 2-5%.

Остальные 10% случаев ГУС традиционно были сгруппированы как атипичный ГУС (аГУС). Однако по мере того, как наше понимание патогенеза ГУС улучшилось за последние 20 лет, стало ясно, что аГУС – это не одно, а множество различных заболеваний со схожими клиническими признаками. В большинстве случаев аГУС – ультраредкое (орфанное) заболевание прогрессирующего течения вследствие системной ТМА, обусловленной хронической неконтролируемой активацией альтернативного пути комплемента. аГУС характеризуется рецидивирующим течением на протяжении всей жизни и представляет собой потенциально жизнеугрожающее состояние. Установлено, что при дебюте аГУС в детском возрасте терминальная стадия хронической болезни почек (ХБП) (ХБП 5) развивается реже, но смертность у детей выше, чем у взрослых.

Гемолитико-уремический синдром представляет собой серьёзную терапевтическую проблему в педиатрии и детской нефрологии, являясь одной из ведущих причин ОПП с потенциальной трансформацией в ХБП 5 в различные сроки от начала заболевания. Несмотря на то, что наиболее распространена STEC-ассоциированная форма ГУС с типичным диарейным продромом, требуется тщательное подтверждение инфекционной этиологии для того, чтобы своевременно исключить аГУС и ГУС, связанный с пневмококковой инфекцией.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: D59.3 – Гемолитико-уремический синдром.

При осмотре пациентов с подозрением на типичный/атипичный ГУС необходимо обратить внимание на следующие жалобы:

• Слабость, вялость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, головокружение
• Тошнота, рвота, боли в животе, частый жидкий стул
• Периферические отеки, уменьшение объема отделяемой мочи, изменение цвета мочи
• Одышка
• Геморрагический синдром: геморрагические сыпь на коже, кровотечения
• Головные боли, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, судороги,
• Нарушение зрения разной степени выраженности