Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Головная боль напряжения (ГБН)"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 02.12.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Всероссийское общество неврологов, Межрегиональная общественная организация "Российское общество по изучению головной боли"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
44 страницы А4
Со всеми Приложениями

Головная боль напряжения (ГБН) – одна из наиболее распространенных форм первичной головной боли (ГБ), проявляющаяся двухсторонней ГБ давящего или стягивающего характера, слабой или умеренной интенсивности продолжительностью от 30 минут до нескольких суток. ГБ не усиливается при обычной физической активности и не сопровождается тошнотой, но могут наблюдаться снижение аппетита, фото- или фонофобия.

Термины и определения:

• Абузусная головная боль (АГБ) – см. лекарственно-индуцированная головная боль. Виновные препараты (препараты, которыми злоупотребляют) – препараты, которые при избыточном приёме могут приводить к развитию лекарственно-индуцированной головной боли (все классы анальгетиков).
• Вторичные головные боли (ГБ) – ГБ, являющиеся симптомом другого заболевания (симптоматические) ГБ, возникающие de novo в тесной временной связи с другим (причинным) заболеванием, которое согласно по научным данным может быть причиной ГБ.
• Дисфункция перикраниальных мышц (ДПМ) – болезненное напряжение мышц головы, лица и шеи.
• Ингибиторные антиноцицептивные механизмы – система нисходящего противоболевого или антиноцицептивного контроля.
• Коморбидные нарушения (КН) – одно или несколько патологических состояний, наблюдающихся у одного больного, этиопатогенетически связанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого из них.
• Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) – клиническая разновидность вторичной хронической ГБ, развивающаяся у пациентов с первичными ГБ (мигренью и ГБН) при избыточном применении препаратов для купирования ГБ.
• Лекарственный абузус (ЛА) – избыточное применение лекарственных препаратов для купирования ГБ, обладающих обезболивающим действием.
• Первичные головные боли – идиопатические (доброкачественные) ГБ, которые не связаны с органической патологией головного мозга, церебральных сосудов, любых структур головы и шеи и системными заболеваниями.
• Периферическая сенситизация – повышенный ответ возбужденных ноцицептивных нейронов периферической нервной системы на обычную и/или подпороговую стимуляцию.
• Триггеры головной боли – эндогенные и экзогенные факторы, способные спровоцировать приступ/эпизод ГБ.
• Факторы хронизации головной боли – генетические, метаболические, средовые, поведенческие и/или психические факторы, способствующие учащению имеющейся ГБ.
• Хронизация головной боли – постепенное увеличение числа дней с ГБ в месяц.
• Хронические головные боли – ГБ, которые возникают 15 и более дней в месяц в течение 3 месяцев.
• Центральная сенситизация (ЦС) – усиление нервных импульсов в центральной нервной системе, что приводит к гиперчувствительности организма к болевым ощущениям. ЦС отражает повышенную активность систем восприятия боли, сниженную активность нисходящих ингибирующих боль путей и в результате нарушение эндогенного контроля боли.
• Цефалгия – головная боль (синоним).

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Оглавление Международной Классификации Головной Боли-3 (2018)
      • I. Первичные головные боли
      • II. Вторичные головные боли
      • III. Болевые краниальные невропатии, другие лицевые и головные боли
    • Классификация головной боли напряжения (согласно Международной классификации головной боли-3, 2018)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Диагностические критерии нечастой эпизодической ГБН (МКГБ-3, 2018)
  • Диагностические критерии нечастой эпизодической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018)
  • Диагностические критерии нечастой эпизодической ГБН, не сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018)
  • Диагностические критерии частой эпизодической ГБН (МКГБ-3, 2018)
  • Диагностические критерии частой эпизодической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018)
  • Диагностические критерии частой эпизодической ГБН, не сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018)
  • Диагностические критерии хронической ГБН (МКГБ-3, 2018)
  • Диагностические критерии хронической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018)
  • Диагностические критерии хронической ГБН, не сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018)
  • Обобщённые диагностические критерии ЛИГБ (МКГБ-3, 2018)
  • Классификация форм ЛИГБ (согласно МКГБ-3, 2018)
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования: перечень настораживающих симптомов – "сигналов опасности" у пациентов с головной болью
  • 2.5. Иные диагностические исследования: дневник головной боли, дифференциальная диагностика
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Поведенческая терапия
  • 3.2. Купирование эпизодов головной боли: лекарственные средства для купирования приступа ГБН
  • 3.3. Профилактическое лечение: лекарственные средства для профилактического лечения головной боли напряжения
  • 3.4. Особенности лечения ГБН, сочетающейся с лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ): лекарственные средства, рекомендованные для лечения ГБ отмены и других симптомов отмены у пациентов с ЛИГБ
  • 3.5. Иное лечение
    • 3.5.1. Немедикаментозное лечение: нелекарственные методы лечения у пациентов с головной болью напряжения
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
  • 4.1. Санаторно-курортное лечение
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для экстренной госпитализации пациента в неврологическое отделение
  • Показания для плановой госпитализации пациента в неврологическое отделение
  • Показания к выписке пациентов из неврологического отделения
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Оценка эффекта проводимой терапии у пациента с головной болью
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Диагностика головной боли напряжения
  • Лечение головной боли напряжения
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Что такое головная боль напряжения?
  • Кто страдает ГБН?
  • Какие бывают виды ГБН?
  • Каковы симптомы ГБН?
  • Что вызывает ГБН?
  • Что Вы можете сделать, чтобы помочь себе?
  • Ведение дневника головной боли
  • Какие ещё есть способы лечения?
  • Будет ли лечение эффективным?
  • Нужны ли Вам дополнительные обследования?
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Дневник ГБ, инструкции по заполнению дневника головной боли
  • Приложение Г2. Визуальная аналоговая шкала боли

В происхождении ГБН принимают участие как периферические, так и центральные ноцицептивные (болевые) механизмы. Периферические механизмы связаны с болезненным напряжением мышц головы и шеи, гипоксией мышц и выделением в кровь болевых провоспалительных медиаторов. В результате повышается возбудимость ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга. Основной центральный механизм ГБН заключается в снижении активности ингибиторной антиноцицептивной системы ствола мозга, что облегчает передачу болевых импульсов и приводит к формированию центральной сенситизации (ЦС), что в свою очередь способствует хронизации ГБН. При эпизодической ГБН (ЭГБН) существенную роль играют периферические патологические факторы, при хронической ГБН (ХГБН) – центральные, связанные с развитием ЦС. Аффективные нарушения (депрессия и тревога) способствуют хронизации имеющегося болевого синдрома.

Представленность ГБН в популяции на протяжении жизни составляет 78%. Распространённость ГБН за один год в России в 2009-2011 гг. составила около 31% случаев. Наибольшее распространение имеет ЭГБН (1 день с ГБ в месяц и менее), не требующая лечения. У 24-37% пациентов эпизоды ГБ отмечаются несколько раз в месяц, у 10% – еженедельно и у 2-3% наблюдается 15 и более дней с ГБ в месяц или ХГБН. У женщин ГБН встречается несколько чаще – приблизительно Ж : М = 5 : 4. Средний возраст начала ГБН – 25-30 лет.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: головная боль напряжённого типа (эпизодическая и хроническая) (G44.2). ГБН может сочетаться с мигренью (G44.2 и G43.0/1); хроническая головная боль напряжения (ХГБН) может сочетаться с лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ) (G44.2 и G44.4).

В соответствии с последней версией Международной классификаций расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (МКГБ-3, 2018), ГБН относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям (часть I, МКГБ-3), которые не связаны с органическим поражением головного мозга, мозговых сосудов и других структур, расположенных в области головы и шеи, а также системными заболеваниями.

Головная боль напряжения проявляется повторяющимися эпизодами двусторонней диффузной сжимающей непульсирующей ГБ по типу "каски" или "обруча" в лобной, височной, теменной, возможно затылочной области или во всей голове слабой или умеренной интенсивности (4-7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ). Головная боь не усиливается при выполнении обычной физической нагрузки; напротив, прогулка и легкая физическая нагрузка могут облегчить ГБН. Сопровождающие симптомы не характерны, однако возможно возникновение легкой тошноты и снижение аппетита. Фотофобия и фонофобия при ГБН отмечаются редко и не развиваются одновременно, как при мигрени.

Основными жалобами пациента с головной болью напряжения являются повторяющиеся эпизоды двусторонней диффузной сжимающей и непульсирующей головной боли по типу "каски" или "обруча" в лобной, височной, теменной, возможно затылочной области или всей головы слабой или умеренной интенсивности (4-7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ). Головная боль не усиливается при выполнении обычной физической нагрузки; для ГБН не характерны сопутствующие симптомы, однако возможна легкая тошнота и снижение аппетита. Фотофобия и фонофобия при ГБН отмечаются редко и не развиваются одновременно, как при мигрени. Эпизоды ГБ имеют продолжительность от 30 минут до нескольких дней; при ХГБН возможно присутствие ГБ на протяжении всего дня с периодическими усилениями и облегчениями боли. Эпизоды ГБ провоцируются психическим или позным напряжением головы и шеи, а облегчаются в состоянии психологической релаксации и/или при расслаблении перикраниальных мышц. Поэтому частота болевых эпизодов может увеличиваться в периоды эмоционального напряжения и интенсивной работы, связанной с перенапряжением мышц головы, лица и шеи, и напротив, снижаться при положительных эмоциях, психологическом и мышечном расслаблении.

Обычно головная боль напряжения описывается как сжимающая или сдавливающая, по типу обруча или тесной шапки. Боль, как правило, двухсторонняя, обычно имеет слабую или умеренную интенсивность, но иногда может быть достаточно сильной и затруднять ежедневную активность. В большинстве случаев головная боль напряжения не сопровождается сопутствующими симптомами, но некоторые люди могут плохо переносить яркий свет или громкие звуки; иногда снижается аппетит.

Предполагают, что ГБН связана с напряжением мышц и связок головы и шеи. Напряжение мышц сопровождается ухудшением их кровоснабжения и выделением в кровь "болевых" субстанций, что и обусловливает ощущение сжимающей боли. Причин ГБН много, но есть несколько факторов, которые наиболее важны: эмоциональное напряжение: повышенная тревожность, стресс: физическое напряжение в мышцах скальпа, шеи, причиной которого может быть работа в неудобной позе, например, длительная работа за компьютером, вынужденная поза при поднятии тяжестей и др. подобные нагрузки. В свою очередь, эмоциональное напряжение поддерживает мышечный спазм.

Если у вас частая или хроническая ГБН, то приём лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием не является решением проблемы. Наоборот, при их частом использовании головная боль будет возникать чаще и протекать тяжелее. В данном случае показано профилактическое лечение. В отличие от эпизодического приёма лекарственных препаратов с обезболивающим действием, профилактическое лечение следует принимать ежедневно, что связано с различными механизмами действия этих групп препаратов. Профилактическая терапия направлена на снижение Вашей чувствительности к боли и на предотвращение развития болевых эпизодов. Доктор посоветует вам лекарственные средства для профилактической терапии и предупредит о возможных побочных эффектах. Большинство из них первоначально были разработаны для лечения других заболеваний, поэтому не следует удивляться, если ёам назначат препарат из группы антидепрессантов, противоэпилептических препаратов или миорелаксантов. Препараты этих групп эффективны для предотвращения эпизодов ГБН.

При назначении вам одного или более препаратов, аккуратно следуйте инструкциям по их применению. Исследования показали, что наиболее частая причина недостаточной эффективности лечения – несоблюдение режима терапии. Поскольку длительная работа в неудобной позе или нарушения осанки с последующим напряжением мышц могут быть причиной ГБН, врач может назначить вам физиотерапевтические процедуры на область головы и шеи. Некоторым людям физиотерапия помогает очень хорошо. Нелекарственные методы лечения также включают проведение чрезкожной электрической стимуляции (как метода терапии боли), релаксационную терапию, биологическую обратную связь, рефлексотерапию, занятия йогой. Эти методы не всегда эффективны и подходят не каждому пациенту. Врач даст вам совет и рекомендации по использованию этих методов.