Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 01.09.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Всероссийское общество неврологов, Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Ассоциация нейрохирургов России, Межрегиональная общественная организация "Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов", - Общероссийская общественная организация "Союз реабилитологов России"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
168 страниц А4
Со всеми Приложениями

Ишемический инсульт - эпизод неврологической дисфункции, вызванный фокальным инфарктом головного мозга. Инфаркт головного мозга - фокальный ишемический некроз вещества головного мозга. Критерии:

• 1. Патологоанатомические, нейровизуализационные или другие объективные данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга или
• 2. Клинические данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определённом сосудистом бассейне головного мозга с симптоматикой, сохраняющейся более 24 часов или до наступления летального исхода, причём другие возможные причины исключены.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.2.1. ТИА/Артериальный инсульт
    • 1.2.2. Венозный инсульт
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.6.1. Дифференциальная диагностика с клиническими состояниями, имитирующими церебральный ишемический инсульт
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • 2.4.1. Нейровизуализация головного мозга
    • 2.4.2. Визуализация сосудов головного мозга
    • 2.4.3. Другие инструментальные методы обследования
    • 2.4.4. Клинико-инструментальный мониторинг
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативная терапия
    • 3.1.1. Базисная терапия
    • 3.1.2. Дифференцированная терапия
    • 3.1.3. Антитромбоцитарная терапия (АТ)
    • 3.1.4. Антикоагулятная терапия
    • 3.1.5. Лекарственная терапия, направленная на нейропротекцию и улучшение восстановления неврологических функций
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Эпилептические приступы в период после ИИ и постинсультная эпилепсия (ПЭ)
  • 3.4. Постинсультная депрессия
  • 3.5. Постинсультная тревога
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
  • 4.1. Мероприятия, рекомендуемые на всех трёх этапах медицинской реабилитации
  • 4.2. Первый этап (I) медицинской реабилитации в отделениях реанимации, интенсивной терапии и специализированных сосудистых отделениях
  • 4.3. Второй этап (II) медицинской реабилитации в условиях отделений медицинской реабилитации стационара
  • 4.4. Третий этап (III) медицинской реабилитации в амбулаторных условиях
  • 4.5. Санаторно-курортное лечение, методы медицинской реабилитации, основанные на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика первичная
  • 5.2. Профилактика вторичная
    • 5.2.1. Нелекарственные методы вторичной профилактики ишемического инсульта
    • 5.2.2. Лекарственные методы вторичной профилактики ишемического инсульта
    • 5.2.3. Хирургические методы вторичной профилактики ишемического инсульта
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала инсульта национальных институтов здоровья
  • Приложение Г2. Шкала оценки двигательного дефицита
  • Приложение Г3. Модифицированная шкала Эшворта
    • Инструкции по использованию модифицированном шкалы Эшворта (Modified Ashworth Scale)
    • Бланк для результатов тестирования по модифицированной шкале Эшворта (Modified Ashworth Scale)
  • Приложение Г4. Шкала возбуждения-седации Ричмонда
  • Приложение Г5. Индекс мобильности Ривермид
  • Приложение Г6. Модифицированная шкала Рэнкина (Modified Rankin Scale)
  • Приложение Г7. Шкала комы Глазго
  • Приложение Г8. Шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом
  • Приложение Г9. Шкала Alberta stroke Program early CT score (ASPECTS)
  • Приложение Г10. Модифицированная шкала восстановления перфузии при ишемическом инсульте (mTICI)
  • Приложение Г11. Визуально аналоговая шкала оценки боли
  • Приложение Г12. Шкала равновесия Берга
  • Приложение Г13. Индекс динамической походки

Асимптомный ("немой") инфаркт головного мозга - нейровизуализационные или патологоанатомические признаки инфаркта без наличия острого неврологического дефицита в анамнезе, связанного с данным очагом. "Немые" инфаркты преимущественно небольших размеров, обнаруживаются в 10-38% случаев ишемического инсульта у взрослых пациентов. Транзиторная ишемическая атака - транзиторный эпизод неврологической или ретинальной дисфункции вследствие фокальной ишемии ГМ без формирования морфологических признаков инфаркта ГМ.

Инсульт, вызванный церебральным венозным тромбозом - инфаркт или кровоизлияние в головном мозге, обусловленный тромбозом церебральных венозных структур. Симптомы или признаки, вызванные обратимым отёком без формирования инфаркта или кровоизлияния, не расцениваются как инсульт.

Злокачественный инфаркт мозга - ишемический инсульт, при котором происходит отёк инфарктной зоны, что ведёт к дислокации структур головного мозга с риском височно-тенториального вклинения. Злокачественное течение характерно для обширных (массивных) форм ишемического инсульта. При злокачественном инфаркте в бассейне средней мозговой артерии зона инфаркта обычно составляет не менее 50% бассейна кровоснабжения средней мозговой артерии. При злокачественном ишемическом инсульте мозжечка зона инфаркта обычно составляет не менее 1/3 полушария мозжечка или не менее 24 куб. см.

Область фокальной ишемии головного мозга - зона инфаркта и ишемической полутени (пенубры).

Этиологические факторы и патогенез ТИА связаны, в основном, с тремя основными механизмами локальной церебральной ишемии: церебральной эмболией (гетерогенные источники эмболов), стеноокклюзирующими поражениями брахиоцефальных или интракраниальных артерий, которые приводят к локальным нарушениям гемодинамики при временной декомпенсации коллатерального кровотока. Регресс неврологической симптоматики связан с восстановлением МК (55 мл/100 г/мин) после обратимой локальной ишемии ткани мозга, которая развивается при снижении объемного кровотока до 19 мл/100 г/мин. При дальнейшем снижение МК ниже критического порога ишемии формируется инфаркт мозга, который определяется, преимущественно по данным МРТ головного мозга с использованием диффузионно-взвешенных изображений и градиентных T2 - взвешенных изображений. Длительность неврологической симптоматики более 30 мин увеличивает вероятность развития инфаркта мозга.

Этиология ишемического инсульта подробно представлена в разделе "Классификация церебрального ишемического инсульта". Патогенез фокальной церебральной ишемии (в бассейне отдельных артерий вследствие тромбоза или эмболии) описывается классической триадой Вирхова: снижение скорости кровотока, повреждение сосудистой стенки и повышение свертываемости крови. Острая фокальная ишемия мозга вызывает определенную последовательность молекулярно-биохимических изменений в веществе мозга, способных привести к тканевым нарушениям, заканчивающимся гибелью клеток (инфарктом мозга). Характер изменений зависит от величины снижения мозгового кровотока, длительности этого снижения, а также от чувствительности вещества мозга к ишемии.

В норме объёмный мозговой кровоток составляет 50-55 мл крови на 100 г вещества мозга в минуту. Умеренное снижение кровотока (40 мл/100 г/мин) сопровождается селективной экспрессией генов и изменением процессов синтеза белка. Более выраженное снижение кровотока (до 30 мл на 100 г/мин) сопровождается активацией анаэробного гликолиза и развитием лактатацидоза. При снижении объёмного мозгового кровотока до 20 мл на 100 г/мин развивается глутаматная эксайтотоксичность и увеличивается содержание внутриклеточного кальция, что запускает механизмы структурного повреждения мембран и других внутриклеточных образований. При значительной ишемии (до 10 мл на 100 г/мин) происходит аноксическая деполяризация мембран, гибель клеток обычно наступает в течение 6-8 мин.

При фокальной ишемии головного мозга степень снижения скорости мозгового кровотока различна (в центре очага - полное прекращение, по направлению к периферии скорость увеличивается до нормальной). Область вещества головного мозга, в которой кровоток снизился до величины менее 10-12 мл/100 г в минуту называется зоной "некроза"/"ядерная зона инфаркта". Изменения в мозговой ткани сопровождаются выраженным энергодефицитом, потерей ионного градиента, деполяризацией мембран с необратимым повреждением клеток (в виде разрушения мембраны клетки, митохондрий и деструкции ДНК). В большинстве случаев некроз в ядерной зоне инфаркта формируется в течение 5 минут после окклюзии артерии.

Тромбоз церебральных вен и синусов твёрдой мозговой оболочки является одной из редких причин инсульта, которая зачастую остается нераспознанной. Частота случаев венозного инсульта колеблется от 0,22 до 1,57 на 100000 (соотношение частоты встречаемости у женщин и мужчин 3/1. Гендерные различия могут быть обусловлены повышенным риском тромбоза церебральных вен и синусов твёрдой мозговой оболочки, связанным с беременностью, послеродовым периодом, а также с приёмом пероральных контрацептивов. Тромбоз церебральных вен или синусов твердой мозговой оболочки препятствует оттоку крови от тканей головного мозга, что приводит к повышению венозного и капиллярного давления с последующим нарушением гематоэнцефалического барьера, вазогенным отёком и пассажем плазмы в интерстициальное пространство. Дальнейший рост ВЧД может приводить к венозным кровоизлияниям вследствие разрыва венул и капилляров.

Наиболее частыми факторами риска тромбоза церебральных вен и синусов твердой мозговой оболочки являются: протромботические состояния (как генетические, так и приобретенные); прием пероральных контрацептивов; беременность и послеродовый период; наличие злокачественных новообразований; инфекция; травма головы.

Инсульт - преобладающая причина инвалидизации населения (3,2 на 1000 населения). По данным Национального регистра инсульта 31% пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой, 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% выживших пациентов могут вернуться к прежней работе. Согласно данным эпидемиологического исследования инсульта методом территориально-популяционного регистра, заболеваемость инсультом в 2010 г. составила 3,27 случая на 1000 населения, смертность - 0,96 на 1000 населения. Отношение ишемических инсультов к геморрагическим составило 5:1. Средний возраст развития инсульта - 66,7 лет (63,7 года у мужчин и 69,4 года у женщин). Абсолютное число инсультов у пациентов в возрасте до 67 лет выше у мужчин, а в более старшем возрасте выше у женщин. К 2016 году заболеваемость инсультом снизилась до 2,85 на 1000 населения (по сравнению с 2009 годом на 30%), смертность составила 0,4 на 1000 населения (уменьшилась на 220%).

Заболеваемость повторным инсультом составляет 0,79 на 1000 населения. Доля ишемического инсульта среди повторных инсультов составляет 87,5%, инсульта неуточнённой этиологии - 4,6%. Показатель распространённости повторного инсульта среди всех инсультов - 25,5%.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• Преходящие (транзиторные) церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные им синдромы (G45)
  • G45.0 - Синдром вертебробазилярной артериальной системы
  • G45.1 - Синдром сонной артерии (полушарный)
  • G45.2 - Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий
  • G45.3 - Преходящая слепота
  • G45.4 - Транзиторная глобальная амнезия
  • G45.8 - Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы
  • G45.9 - Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточнённая
• Сосудистые мозговые синдромы при васкулярно-церебральных болезнях (160-167) (G46*)
  • G46.0 - Синдром средней мозговой артерии (166,0+)
  • G46.1 - Синдром передней мозговой артерии (166,1+)
  • G46.2 - Синдром задней мозговой артерии (166,2+)
  • G46.3 - Синдром инсульта в стволе головного мозга (160-167+)
• Синдромы: Бенедикта, Клода, Фовилля, Мийара-Гублера, Валенберга-Захарченко, Вебера и др.
  • G46.4 - Синдром мозжечкового инсульта (160-167+)
  • G46.5 - Чисто двигательный лакунарный синдром (160-167+)
  • G46.6 - Чисто чувствительный лакунарный синдром (160-167+)
  • G46.7 - Другие лакунарные синдромы (160-167+)
  • G46.8 - Другие сосудистые синдромы головного мозга при васкуло-церебральных болезнях (160-167+)
• Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий (I63.0)
  • I63.1 - Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий
  • I63.2 - Инфаркт мозга, вызванный неуточнённой закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
  • I63.3 - Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий
  • I63.4 - Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий
  • I63.5 - Инфаркт мозга, вызванный неуточнённой закупоркой или стенозом мозговых артерий
  • I63.6 - Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный
  • I63.8 - Другой инфаркт мозга
  • I63.9 - Инфаркт мозга неуточнённый