Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Ожоги глаз"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 14.10.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
27 страниц А4
Со всеми Приложениями

Термический ожог глаза – это повреждение тканей глаза в результате воздействия на них высокотемпературных факторов. К ним относят также ожоги, вызванные действием на ткани лучистой энергии. Химический ожог глаза – это повреждение тканей глаза в результате воздействия на них химически активных веществ (кислоты, щёлочи, некоторые агрессивные жидкости).

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний): термические ожоги, химические ожоги
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Неотложная помощь
  • 3.2. Консервативное лечение
  • 3.3. Хирургическое лечение
  • 3.4. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
  • 4.1. Медико-психологическая реабилитация
  • 4.2. Хирургическая реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Вторичная послеожоговая глаукома
  • 7.2. Послеожоговая катаракта
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Некрэктомия – это экономное удаление (иссечение) явно нежизнеспособных серых тканей глазной поверхности (эпителий роговицы, конъюнктива, субконъюнктива, тенонова оболочка).
• Ишемия конъюнктивы – это местное снижение кровоснабжения, обусловленное ожоговым фактором (сужение или полная обтурация просвета артерий), приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению ткани. Поверхностная ишемия – понижение болевой чувствительности ишемизированной конъюнктивы или её преходящее отсутствие. Глубокая ишемия – стойкое отсутствие чувствительности конъюнктивы.
• Некроз тканей глаза – это омертвение тканей глаза в результате ожоговой травмы.
• Реваскуляризирующие операции – это вмешательства, направленные на восстановление кровообращения в оболочках глаза после некрэктомии (как правило, закрытие дефектов оболочек местными жизнеспособными тканями).
• Тенонопластика – это операция мобилизации кпереди теноновой оболочки с подшиванием ее к перилимбальной склере с целью восстановления кровообращения переднего отрезка глаза.
• Простая (неанкилозирующая) блефарорафия – это операция закрытия глазной щели с помощью швов без сращивания свободных краев век.
• Анкилозирующая блефарорафия – это операция закрытия глазной щели с помощью швов и сращивания деэпителизированных свободных краев век (анкилоблефарон).
• Временное покрытие глазной поверхности трансплантатом амниотической мембраны – это операция с целью оптимизации процессов эпителизации роговицы и конъюнктивы, а также поддержания частично сохранившихся после ожога эпителиальных стволовых клеток лимба.
• Трансплантация амниотической мембраны (в качестве субстрата для эпителия) – операция в дополнение к конъюнктивальной пластике при обширных дефектах слизистой.
• Лимбальная трансплантация – это пересадка стволовых клеток роговичного эпителия.

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний):

• Термические ожоги
  • 1. Интенсивность нагревания тканей зависит от температуры, физических характеристик воздействующего агента, способа теплопередачи и продолжительности нагревания.
  • 2. Под действием температур от 41°C и выше происходит необратимое тепловое свёртывание (денатурация) тканевых белков, гибель клеток.
  • 3. Нагревание кожи до 60°C приводит к формированию влажного или колликвационного струпа. В случае более высокого разогрева формируется плотный сухой или коагуляционный струп.
• Химические ожоги
  • 1. Повреждающий эффект химических ожогов обусловлен химическим составом обжигающего агента, его концентрацией и продолжительностью воздействия.
  • 2. Щелочи особенно агрессивны, так как обладают как гидрофильными, так и липофильными свойствами, вызывают в тканях колликвационный некроз с образованием нестойких растворимых щелочных альбуминатов, что позволяет им быстро преодолевать клеточные мембраны.
  • 3. Кислотные ожоги вызывают коагуляционный некроз с превращением тканевых белков в более плотные кислые альбуминаты, которые в какой-то степени затрудняют дальнейшее проникновение кислоты внутрь глаза. Поэтому кислоты относительно менее эффективно проникают в ткани глаза, чем щёлочи.

При ожогах вследствие нарушения гематоофтальмического барьера, создаются условия для поступления в кровь тканевых антигенов, вызывающих аутоинтоксикацию и аутосенсибилизацию организма. При ожогах в зависимости от глубины проникновения повреждающего агента в ткани глаза могут повреждаться роговичный и конъюнктивальный эпителий, нервные окончания, слёзные железы, строма и эндотелий роговицы, пути оттока внутриглазной жидкости, склера, радужка, хрусталик и цилиарное тело. В результате повреждения нервных рецепторов и проводников в коже век, конъюнктиве и роговице их чувствительность на поражённых участках может быть понижена или совсем отсутствует.

Базальные клетки эпителия роговичной части лимба являются олигопотентными стволовыми клетками эпителия роговичного фенотипа, обеспечивая постоянное восполнение нормального эпителиального покрова роговицы. Гибель этих лимбальных эпителиальных стволовых клеток (ЛЭСК) при ожоге глаза клинически проявляется состоянием, получившим название лимбальной недостаточности. Это обычно проявляется образованием персистирующей или рецидивирующей эрозии роговицы с нарастанием на неё конъюнктивального эпителия, врастанием в строму поверхностных и глубоких сосудов и формированием в исходе заживления тотального сосудистого бельма.

Некротизированные при ожоге ткани глазной поверхности являются причиной её упорного воспаления и могут содержать частички обжигающего агента. Они также могут быть источником антигенной информации с развитием аутоиммунных реакций. Воспаление сопровождается инфильтрацией периферической роговицы нейтрофилами и моноцитами с секрецией ими деструктивных протеаз, угрожающих быстрым изъязвлением роговицы и её перфорацией. Этому также может способствовать присоединение бактериальной инфекции. Репарация повреждённой при ожоге стромы роговицы происходит за счёт продукции коллагена кератоцитами (стромальными фибробластами).

Инактивация тканевых протеаз (вызывающих деструкцию обожжённых тканей) осуществляется некоторыми факторами крови, а также тканевыми ингибиторами протеаз, которые тоже продуцируются кератоцитами. Гибель кератоцитов и потеря лимбальной васкуляризации вследствие некроза при тяжёлом ожоге создают благоприятные условия для изъязвления и перфорации роговицы.

Повреждение слезопродуцирующих желез при ожогах глазной поверхности ведёт к недостаточности её увлажнения, что оказывает негативное влияние на эпителизацию обожженной роговицы. Аутоиммунизация антигенами поражённых тканей является причиной вторичного иммунодефицита, развивающегося после тяжёлых и особо тяжёлых ожогов глаз различной этиологии. Несмотря на большие различия в механизме повреждения тканей глаза при воздействии различных обжигающих агентов, клиническая картина развивающегося процесса при большинстве этих поражений весьма сходна и больше зависит от тяжести поражения.

Частота ожогов глаз составляет от 6,1% до 38,4% от всех травм глаз. При этом преобладают химические ожоги, на долю которых приходится около 60-80% от всех ожогов органа зрения. В промышленных районах не менее 65-75% ожогов глаз бывают производственными, а остальные относятся к бытовым и криминальным. Статистических данных о распространённости ожогов глаз на территории России и в других странах в специальной литературе не обнаружено.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата: T26:

• T26.0 Термический ожог века и окологлазничной области
• T26.1 Термический ожог роговицы и конъюнктивального мешка
• T26.2 Термический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока
• T26.3 Термический ожог других частей глаза и его придаточного аппарата
• T26.4 Термический ожог глаза и его придаточного аппарата неуточненной локализации
• T26.5 Химический ожог века и окологлазничной области
• T26.6 Химический ожог роговицы и конъюнктивального мешка
• T26.7 Химический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока
• T26.8 Химический ожог других частей глаза и его придаточного аппарата
• T26.9 Химический ожог глаза и его придаточного аппарата неуточнённой локализации

Непосредственно после ожога пострадавшего беспокоят боль и рези в глазах, а также понижение остроты зрения. Сразу же развивается роговичный синдром (слезотечение, светобоязнь и блефароспазм). Боль может быть преходящим симптомом и нередко выражена обратно пропорционально тяжести поражения. В последующие часы при ожогах лёгких, средней тяжести и тяжёлых болевые ощущения несколько уменьшаются, но роговичный синдром сохраняется. В случае же особо тяжёлого ожога болевые ощущения в глазу, а также светобоязнь, слезотечение и блефароспазм могут совсем отсутствовать из-за резкого нарушения чувствительности тканей глазной поверхности. Тяжёлые и особо тяжёлые ожоги сопровождаются развитием ожоговой болезни с длительным течением и аутоиммунизацией организма антигенами поражённых тканей, осложняющей процессы заживления.

Ожоги являются одним из наиболее тяжёлых повреждений органа зрения и серьёзной причиной снижения остроты зрения. Степень химического ожога зависит от свойств повреждающих агентов, а также продолжительности воздействия химического вещества на поверхность глазного яблока. Характерной особенностью ожогов глаз является распространение патологических процессов далеко за пределы первично травмированной зоны глазного яблока. В настоящее время частота ожоговых травм остается значительной и составляет от 6,1% до 38,4% всех глазных повреждений, а около 50% пострадавших становятся инвалидами 1-2 групп по зрению. Среди ожоговых пациентов подавляющее большинство составляют мужчины молодого трудоспособного возраста. Профилактикой ожогов глаз взрослых является в первую очередь соблюдение общей техники безопасности, соблюдение необходимых правил безопасности на производстве, использование индивидуальных средств защиты, если таковые необходимы в работе.