Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Хламидийная инфекция"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 09.07.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество дерматовенерологов и косметологов", Российское общество акушеров-гинекологов, Межрегиональная общественная организация "Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
25 страниц А4
Со всеми Приложениями

Урогенитальная хламидийная инфекция – инфекция, передаваемая половым путём (ИППП), возбудителем которой является Chlamydia trachomatis.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта
    • Хламидийная инфекция аноректальной области
    • Хламидийный фарингит
    • Хламидийный конъюнктивит
    • Хламидийные инфекции, передаваемые половым путём, другой локализации
    • Хламидийная инфекция у беременных
    • Хламидийная инфекция у новорожденных
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
    • Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта
    • Хламидийная инфекция аноректальной области
    • Хламидийный фарингит
    • Хламидийный конъюнктивит
    • Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов
    • Субъективные симптомы у женщин
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритм ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Chlamydia trachomatis – грам-отрицательная внутриклеточная бактерия, относящаяся к порядку Chlamydiales, семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia. Возбудитель урогенитальной хламидийной инфекции – Chlamydia trachomatis. Серотипы Chlamydia trachomatis A, B, Ba, C являются возбудителями трахомы; D, E, F, G, H, I, J, K – урогенитального хламидиоза, хламидийного конъюнктивита, фарингита и проктита; L1, L2, L3 – венерической лимфогранулемы. Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci и Chlamydia pecorum выделены в отдельный род Chlamydophila. Chlamydia trachomatis представляют собой неподвижные, кокковидные, грамотрицательные облигатные внутриклеточные микроорганизмы.

Хламидии существуют в двух формах, различающихся по морфологическим и биологическим свойствам. Высокоинфекционной, спороподобной, внеклеточной формой является элементарное тельце (ЭТ), а вегетативной, репродуцирующейся, внутриклеточной – ретикулярное тельце (РТ). Первым этапом инфекционного процесса является адсорбция ЭТ на плазмалемме клетки хозяина. Внедрение хламидий в клетку происходит путем эндоцитоза. Инвагинация участка плазмалеммы с адсорбированным ЭТ происходит в цитоплазму с образованием фагоцитарной вакуоли. Эта фаза занимает 7-10 часов. После этого в клетке в течение 6-8 часов происходит реорганизация ЭТ в вегетативную форму – ретикулярное тельце, способное к росту и делению.

Размножение хламидий ведёт к формированию включений (телец Провачека). В течение 18-24 часов развития они локализуются в цитоплазматическом пузырьке, образованном из мембраны клетки. Во включении может содержаться от 100 до 500 хламидий. Далее в течение 3642 часов происходит процесс созревания РТ через переходные (промежуточные) тельца и развитие ЭТ следующего поколения. Полный цикл репродукции хламидии равен 48-72 часам и завершается разрушением пораженной клетки. При неблагоприятных условиях хламидии способны к длительному внутриклеточному паразитированию в дормантном состоянии. Дормантное состояние хламидий, защищенных мембранами эпителиальных и эндотелиальных клеток, позволяет возбудителю сохранить свою жизнеспособность в неблагоприятных для него условиях. При делении клеток макроорганизма хламидии сохраняют возможность активного размножения и во вновь образованных клетках. Размножение патогенов в эпителиальных клетках приводит к нарушению целостности эпителиального слоя, десквамации и лимфоидной инфильтрации тканей.

Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию и способны поражать слизистую оболочку уретры, цервикального канала, маточных труб, эндометрия, прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы глаз, а также эпителиоциты лимфатических и кровеносных сосудов, лейкоциты, моноциты, макрофаги. У взрослых женщин микроорганизмы не способны размножаться в неизмененном многослойном плоском эпителии влагалища, т.к. проявляют высокую чувствительность к кислой среде его содержимого, поэтому первичным очагом поражения, как правило, является слизистая оболочка шейки матки. В детском и подростковом периоде хламидии могут вызывать поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек (несовершенность физиологических защитных механизмов, небольшое количество слоёв поверхностного эпителия, щелочная реакция вагинального отделяемого, близкое к щелочному кислотно-щелочное равновесие цервико-вагинального секрета).

У женщин с перенесенной хламидийной инфекцией удваивается риск развития рака яичников. Также хламидии повышают риск развития рака шейки матки как в коинфекции с вирусом папилломы человека, так и без него. Хламидии подавляют способность клетки исправлять дефекты и инициируют преждевременный выход клетки из митоза, индуцируя метаплазию шейки матки, что формирует клетки-мишени для коинфекции и персистенции вируса папилломы человека. Инфицирование взрослых лиц и подростков происходит при любых формах половых контактов с больным хламидийной инфекцией, детей – интранатальным путём и при половом контакте; в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми. Возможен также вертикальный путь передачи инфекции.

Урогенитальная хламидийная инфекция является широко распространенной инфекцией, передаваемой половым путём. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно 131 миллион человек инфицируются Chlamydia trachomatis. Распространённость хламидийной инфекции в популяции варьирует в зависимости от возраста, при этом наиболее высокая заболеваемость отмечается у лиц моложе 25 лет. По данным федеральной статистической отчётности в Российской Федерации заболеваемость хламидийной инфекцией в 2021 году составила 17,9 случаев на 100000 населения.

Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, представлены кодом A56 в рубрике "другие хламидийные болезни, передаваемые половым путем". Исключены из этой рубрики: хламидийная венерическая лимфогранулема (A55), врожденная пневмония, вызванная хламидиями (P23.1); неонатальный конъюнктивит и дакриоцистит, вызванный хламидиями (P39.1); пневмония, вызванная хламидиями (J16.0) и другие болезни, вызванные хламидиями (A74):

• A56.0 – Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта;
• A56.1 – Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов;
• A56.2 – Хламидийная инфекция мочеполового тракта, неуточнённая;
• A56.3 – Хламидийная инфекция аноректальной области;
• A56.4 – Хламидийный фарингит;
• A56.8 – Хламидийные инфекции, передаваемые половым путём, другой локализации.
• A74.0 – Хламидийный конъюнктивит (H13.1).
• A74.8 – Другие хламидийные инфекции.
• A74.9 – Хламидийная инфекция неуточнённая.

Моноинфицирование Chlamydia trachomatis в подавляющем числе случаев протекает мало- или бессимптомно. Диагноз хламидийной инфекции устанавливается на основании обнаружения ДНК и/или РНК Chlamydia trachomatis в результате лабораторных исследований биологического материала молекулярно-биологическими методами.

Проводится осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек наружных половых органов; оценивается состояние слизистой оболочки наружного отверстия уретры, наличие свободных выделений из уретры и их характер, проводится пальпация уретры, а также регионарных лимфатических узлов. У сексуально активных лиц женского пола проводится осмотр преддверия влагалища с пальпацией зоны вестибулярных желез, осмотр слизистых оболочек стенок и сводов влагалища и видимой части шейки матки с использованием влагалищных зеркал; оценка выделений в заднем и заднебоковых сводах влагалища, выделений из цервикального канала; бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование. У мужчин проводится пальпация органов мошонки, пальцевое ректальное исследование (по показаниям). С целью диагностики экстрагенитальных форм хламидийной инфекции проводится осмотр аноректальной области, слизистых оболочек ротоглотки и конъюнктивы.

Диагноз устанавливается на основании обнаружения ДНК и/или РНК Chlamydia trachomatis молекулярно-биологическими методами (ПЦР, ПЦР в реальном времени) в исследуемом биологическом материале, полученном с учётом локализации инфекционного процесса и данных сексуального анамнеза. Для диагностики хламидийной инфекции нижних отделов мочеполового тракта получение клинического материала (соскоб) осуществляется из уретры у мужчин, из уретры и цервикального канала у женщин, из влагалища у девочек; при подозрении на экстрагенитальную локализацию возбудителя – со слизистой оболочки наружного отверстия прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы; при выраженных клинических проявлениях уретрита возможно исследование первой порции мочи (первые 10-20 мл).

Лечение в основном проводится амбулаторно в условиях медицинской организации дерматовенерологического профиля, беременных – в условиях медицинской организации акушерско-гинекологического профиля. Показаниями для госпитализации и лечения в стационарных условиях являются осложнённое течение хламидийной инфекции (ВЗОМТ среднетяжелой и тяжелой степени, эпидидимит/эпидидимоорхит среднетяжелой и тяжёлой степени, пельвиоперитонит, диссеминированная хламидийная инфекция).

При выявлении больного хламидийной инфекцией врачами- дерматовенерологами, врачами акушерами-гинекологами, врачами-колопроктологами, врачами-урологами и врачами других специальностей заполняется форма N 089у/кв "Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки".

Беременные с факторами риска заражения хламидиозом (возраст до 25 лет, неиспользование презервативов во время последнего полового акта, более 2 половых партнеров за последние 12 месяцев, недавняя смена полового партнера) должны пройти обследование на урогенитальную хламидийную инфекцию при первом посещении врача акушера-гинеколога и в третьем триместре, чтобы предотвратить послеродовые осложнения у матери и хламидийную инфекцию у младенца. Установление излеченности хламидийной инфекции проводится на основании результатов исследования методами ПЦР и ПЦР в реальном времени не ранее, чем через месяц после окончания антибактериальной терапии, методом NASBA – не ранее, чем через 2 недели после окончания антибактериальной терапии. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.