Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи"
(Clinical Guidelines)
Дата утверждения (частота пересмотра): 2023
По состоянию на 15.02.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2025
Официально применяется с 01.01.2024 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи, Некоммерческое партнерство "Ассоциация Междисциплинарной Медицины", Межрегиональная общественная организация "Общество специалистов доказательной медицины", Общероссийская общественная организация "Российское научное медицинское общество терапевтов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
75 страниц А4
Со всеми Приложениями
Боль – это не только симптом большинства заболеваний, но и сложный психофизиологический феномен, в который вовлечены механизмы регуляции и формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления, формирующие болевой синдром. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) дала в 2020 г. следующее определение понятию боли: "Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей, или схожее с таковым переживанием".
Хроническая боль определяется как боль, которая сохраняется дольше, чем обычно необходимо для заживления повреждения, иначе говоря (в т.ч. для случаев отсутствия явных признаков фактического повреждения тканей) сохраняется/возобновляется в течение трёх и более месяцев. Однако, согласно современным представлениям, хроническая боль имеет важные отличия от острой (сигнальной) боли не только по продолжительности.
Содержание (разделы, оглавление) документа:
- Список сокращений
- Термины и определения
- 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
- 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
- 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
- 2.1. Жалобы и анамнез
- 2.2. Физикальное обследование
- 2.3. Лабораторные диагностические исследования
- 2.4. Инструментальные диагностические исследования
- 2.5. Иные диагностические исследования
- 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
- 3.1. Консервативная терапия
- 3.1.1. Общие принципы терапии хронической боли при оказании паллиативной медицинской помощи
- 3.1.2. Терапия боли слабой интенсивности
- 3.1.3. Терапия боли умеренной интенсивности
- 3.1.4. Терапия боли сильной интенсивности
- 3.1.5. Титрование дозы сильного опиоида
- 3.1.6. Смена (ротация) опиоида
- 3.1.7. Терапия прорывной боли
- 3.1.8. Лечение осложнений опиоидной терапии
- 3.1.9. Терапия нейропатической боли
- 3.1.10. Обезболивание в последние часы жизни
- 3.2. Немедикаментозное лечение
- 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
- 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
- 6. Организация оказания медицинской помощи
- 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
- Критерии оценки качества медицинской помощи
- Список литературы
- Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
- Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
- Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
- Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
- Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
- Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
- Порядок обновления клинических рекомендаций
- Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
- Примерная форма опросного листа для первичной оценки боли
- Примерная форма дневника оценки боли
- Факторы риска развития осложнений, связанных с приёмом НПВП (для общей популяции), и рекомендации по назначению терапии
- Адъювантные анальгетики и средства для симптоматической терапии
- Глюкокортикоиды
- Антидепрессанты
- Антиконвульсанты (противоэпилептические препараты)
- Агонист имидазолиновых рецепторов
- Местный анестетик
- Анксиолитики (транквилизаторы)
- Снотворное и седативное средство
- Антипсихотические средства (нейролептики)
- Миорелаксанты центрального действия
- Антигистаминные средства системного действия
- Блокатор Н2-гистаминовых рецепторов
- Ингибиторы протонового насоса
- Спазмолитики (A03A и A03B)
- Бисфософонаты (MO5BA, бифосфонаты)
- Противорвотные средства, прокинетики (A03FA и A04AA)
- Слабительные средства
- Перечень зарегистрированных препаратов опиоидов в инъекционных лекарственных формах
- Перечень зарегистрированных препаратов опиоидов в неинвазивных лекарственных формах
- Краткая характеристика препаратов опиоидов в неинвазивных лекарственных формах
- Морфин
- Фентанил
- Налоксон + оксикодон
- Бупренорфин + налоксон
- Трамадол
- Тапентадол
- Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин
- Препараты для лечения тошноты и рвоты при применении опиоидов
- Таблица пересчёта эквипотенциальных доз опиоидов
- Определение степени печёночной недостаточности
- 1. Оценка с использованием модели конечной стадии заболевания печени MELD (Model of End-stage Liver Disease) в модификации от 2016 г., учитывающей концентрацию натрия (MELD-Na)
- 2. Оценка по классификации Child-Turcotte-Pugh (Чайлда-Тюркотта-Пью)
- Определение степени нарушения почечной функции
- 1. Степень тяжести хронической почечной недостаточности по С.И. Рябову и Б.Б. Бондаренко
- 2. Классификация хронической болезни почек (ХБП) согласно Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
- 3. Стадии острого повреждения почек согласно критериям KDIGO
- Приложение Б. Алгоритмы действий врача
- Общая схема диагностики и лечения пациента с хронической болью
- Схема 3-ей ступени обезболивания
- Приложение В. Информация для пациента
- Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
- Приложение Г1. Визуальная аналоговая шкала
- Приложение Г2. Нумерологическая оценочная шкала (числовая рейтинговая шкала)
- Приложение Г3. Шкала лиц Wong-Baker
- Приложение Г4. Диагностический опросник нейропатической боли DN4
Термины и определения:
- Адекватный контроль боли – устойчивое обезболивание, при котором интенсивность хронической (персистирующей) фоновой боли в течение суток составляет менее 40 мм по ВАШ или менее 4 баллов по НОШ 0 – 10, или оценивается в ином эквиваленте переносимой боли/полной анальгезии, и не сопровождается плохо переносимыми нежелательными явлениями.
- Адъювантные анальгетики – препараты, прямое назначение которых не связано с обезболиванием, однако в некоторых ситуациях способствует уменьшению боли. К ним относятся, в частности, некоторые противоэпилептические препараты, антидепрессанты, глюкокортикоиды, миорелаксанты центрального действия.
- Нейропатическая боль – боль, вызванная заболеванием или повреждением соматосенсорной нервной системы (центрального или периферического отделов). Нейропатическая боль может персистировать даже без продолжающейся стимуляции.
Неопиоидный анальгетик – анальгетик, обезболивающее действие которого реализуется посредством центрального механизма, не связанного с активацией опиоидных рецепторов. К ним относятся анальгетики-антипиретики (N02B другие анальгетики и антипиретики) – центральные ингибиторы циклооксигеназ парацетамол** (N02BE анилиды) и метамизол натрия (N02BB пиразолоны), в том числе в составе комбинаций, не включающих кодеин. Для целей данных рекомендаций центральный анальгетик нефопам (N02BG прочие анальгетики и антипиретики), имеющий иной механизм действия, рассматривается отдельно.
- Нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) – лекарственный препарат, обладающий быстрым обезболивающим и противовоспалительным эффектами, которые реализуются вследствие ингибирования центральных и периферических циклооксигеназ (M01A нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, исключая медленнодействующие симптоматические средства для лечения остеоартрита – SYSADOA, ранее известные как "хондропротекторы").
- Сильный опиоид (опиоидный анальгетик) – анальгетик, обезболивающее действие которого связано с агонистической активностью по отношению к опиоидным рецепторам, к которым препарат обладает высоким аффинитетом (сродством), что обусловливает наличие у него высокого анальгетического потенциала для купирования умеренной и сильной боли. К сильным опиоидам, зарегистрированным в РФ, относятся все опиоидные анальгетики группы N02A, за исключением трамадола (в т.ч. в комбинации с парацетамолом).
Хронический болевой синдром фактически является самостоятельным заболеванием. Он не выполняет защитной функции и не несет никакой биологической целесообразности. Напротив, хроническая боль ведёт к дезадаптации, к ненормальному восприятию болевых и неболевых импульсов и сопровождается различными нарушениями функций ЦНС. Клиническая картина зависит от локализации очага поражения, конституции больного, его психики и индивидуального порога болевой чувствительности, предшествующего болевого опыта.
Основной причиной возникновения хронического болевого синдрома является длительно существующая постоянная боль, которая вызывает дисбаланс в работе периферической и центральной нервной системы. Нейрональные рецепторы и волокна в этом случае подвергаются постоянной активизации, что приводит к возрастающей стимуляции центральной нервной системы (спинного и головного мозга) болевыми раздражителями. Одна из основных причин хронической боли – появление комплексов гиперреактивных нейронов на различных уровнях ЦНС. Их патологическая активность обусловлена поломкой механизмов нейронального торможения, повышенной возбудимостью нейронов и активацией неактивных синапсов, что объединяет эти нейроны в единый очаг возбуждения с самоподдерживающейся эктопической активностью. Эта активность приводит к функциональным, структурным и адаптивным (нейропластическим) изменениям в головном и спинном мозге, из-за чего боль продолжается, даже когда её причина устранена.
Хроническая/персистирующая боль может быть результатом следующих заболеваний: 1) хронические заболевания (опухолевые процессы, сердечно-сосудистые, неврологические, эндокринные, психиатрические, ревматоидные и др.); 2) заболевания, опасные для жизни (могут провоцировать одновременно острую и хроническую боль, например, злокачественные новообразования, ВИЧ/СПИД).
Онкологические пациенты составляют около 1/3 от всего контингента взрослых паллиативных пациентов. При этом боль является одним из основных симптомов, причиняющих страдания при ЗНО. Несмотря на выдающиеся успехи, достигнутые в диагностике и терапии опухолей, по прогнозам экспертов ВОЗ в ближайшем будущем заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний будет увеличиваться, соответственно будет расти число пациентов с болевым синдромом, обусловленным опухолевым процессом.
В России на учёте состоит около 4 млн пациентов (в 2020 году – 3973295 человек) с установленным диагнозом ЗНО, из них ежегодно умирает около 300 тыс. и выявляется более 560 тыс. новых случаев заболевания. На начальных стадиях опухолевого процесса 35-50% больных жалуются на боль, при прогрессировании ЗНО их число увеличивается до 75%, а в терминальной стадии – до 95-100%. Таким образом, число онкологических больных, нуждающихся в обезболивающей терапии, значительно превышает число умерших от ЗНО и только в нашей стране составляет более 430 тыс. пациентов.
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Боль, не классифицированная в других рубриках (R52): R52.1 – постоянная некупирующаяся боль; R52.2 – другая постоянная боль; Z51.5 – паллиативная помощь.
Боль является проявлением или симптомом какого-либо заболевания или состояния, поэтому при оформлении медицинской документации используется код по МКБ-10, соответствующий основному заболеванию, который может быть дополнен кодами, свидетельствующими о существовании у пациента боли. Это важно при дифференциальной диагностике сложных случаев, когда установить причину боли сразу не удается.
Хронический болевой синдром вызывает ряд патологических реакций: выброс катехоламинов, как следствие: расширение зрачков, тахикардию, артериальную гипертензию, тахипноэ, повышает тонус скелетных мышц и вызывает их судорожную активность. Все эти вегетативные реакции со временем ведут к дезадаптации организма: нарушают ночной сон, резко снижают аппетит, вызывают депрессию и психосоматические расстройства, способствуют развитию нутритивной недостаточности и, как следствие, синдрома системной воспалительной реакции. Все эти факторы вызывают угнетение функции иммунитета, дисбаланс нейро-эндокрино-иммунных взаимодействий, которые усугубляют прогрессирование основного патологического процесса, являющегося причиной боли. Длительно существующая боль является одним из самых мощных неприятных ощущений человека, снижающих качество жизни вплоть до суицидальных последствий. |