Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Хронический средний отит"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2021
По состоянию на 17.01.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2023
Официально применяется с 01.01.2023 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
39 страниц А4
Со всеми Приложениями

Хронический серозный (секреторный) средний отит (ХССО) – хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости с экссудатом без наличия перфорации. В России заболевание больше известно как хронический экссудативный средний отит (ЭСО). Хронический гнойный средний отит (ХГСО) – хроническое воспаление полостей среднего уха, характеризующееся наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодически возникающим гноетечением из уха и прогрессирующим снижением слуха более 3 месяцев.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Хронический секреторный средний отит
  • Хронический гнойный средний отит
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Мукозит – хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха.
• Тимпаносклероз – является необратимым исходом неспецифического воспаления среднего уха, характеризующегося тугоухостью, обусловленной фиксацией элементов звукопроводящей цепи за счёт мукопериостита барабанной полости со склонностью к гиалинозу и дистрофическому обызвествлению.
• Тимпанофиброз (фиброзирующий средний отит, фиброзная облитерация барабанной полости) – незаконченный патологический процесс с преобладанием текущего фиброзирования над воспалительными изменениями в барабанной полости.
• Холестеатома – эпидермальное образование белесовато-перламутрового цвета, обычно имеющее соединительнотканную оболочку (матрикс), которая покрыта многослойным плоским эпителием, плотно прилежит к кости и нередко врастает в неё.
• Отомикроскопия – осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки под микроскопом. Используется для детального осмотра барабанной перепонки, а при наличии перфорации – структур барабанной полости.
• Тональная пороговая аудиометрия – определение порогов восприятия звуков различных частот при воздушном и костном проведении звуков, результаты исследования заносятся на специальный бланк-сетку.
• Кондуктивная тугоухость – снижение слуха за счёт нарушения проведения звуковых волн от наружного уха до волосковых клеток внутреннего уха.

Причинами развития ХГСО у взрослых является хроническая патология верхних дыхательных путей (полости носа, околоносовых пазух и носоглотки), перенесенные ранее эпизоды ОСО, системная и специфическая патология. Инициирующим звеном в развитии ХГСО являются перенесённый ОСО с формированием стойкой перфорации барабанной перепонки или ретракционных изменений с атрофичной неомембраной, травматическая или ятрогенная перфорация, сохраняющаяся у 1,3-10,8% пациентов после врачебных манипуляций.

Факторы риска хронизации процесса характерны для обеих групп отитов: анатомические особенности строения среднего уха и слуховой трубы; неадекватная антибактериальная терапия ОСО без дренирования среднего уха; вирулентные штаммы возбудителей, устойчивые к антибактериальным препаратам; ретракционные изменения в барабанной полости после ОСО; увеличение случаев ЭСО, как в детской, так и во взрослой практике; нарушение механизмов местной иммунной защиты с тенденцией к увеличению числа ОРВИ в популяции; хроническая патология носоглотки и полости носа, ведущая к нарушению мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки слуховой трубы и, как следствие, к стойкому отрицательному давлению и латентному течению процесса в среднем ухе с тенденцией перехода его в секреторную и фиброзирующую формы. Некоторые авторы считают важным фактором в развитие ХГСО дисфункцию слуховой трубы, которая встречается у 1% взрослого населения и у 25,7% пациентов с холестеатомой. У лиц с черепно-лицевыми аномалиями дисфункция слуховой трубы выявляется у 23,7-97,4%.

ХГСО может начинаться с ОСО, вызванного типичной флорой (S. pneumoniae, S. pyogenes, S.aureus, H.influenza и M.catarrhalis) или после респираторной инфекции с постепенным переходом в латентный процесс с развитием катарального воспаления слизистой оболочки барабанной полости (мукозита). Мукозит рассматривается клинико-морфологической стадией секреторного отита, проявляющейся хроническим катаральным воспалением, сочетающим гиперпластические процессы в собственной пластинке слизистой оболочки с гиперсекрецией покровного эпителия, но при неадекватной терапии и длительном нарушении газообмена и аэрации полостей среднего уха может стать причиной развития ХГСО. Среди других факторов выделяют широкое и неоправданное применение антибиотиков в клинической практике, изменение микробного пейзажа, присутствие ДНК-содержащих вирусов в клетках слизистой оболочки, угнетающих местную иммунозащиту. В то же время на возникновение гиперплазии нормальной слизистой оболочки среднего уха могут влиять эпидермальный фактор роста, амфирегулин, бетацелулин, , фактор некроза опухоли, фактор роста кератиноцитов и гепатоцитов. В условиях закрытой барабанной полости ХЭСО заканчивается локальной или тотальной ретракцией, тимпаносклерозом (ТСК) или тимпанофиброзом (ТФ), которые являются морфологическим фиброзирующим исходом воспалительного процесса в среднем ухе по типу эндоморфоза.

При ХГСО немаловажную роль в патогенезе играют микробные агенты, которые могут попадать в полость среднего уха как через слуховую трубу, так и через наружный слуховой проход. У пациентов с ХГСО может быть высеяна как монофлора (до 60%), так и смешанная аэробно-анаэробная флора (до 30%), обычно состоящая из 2-3 микроорганизмов, а в 11% случаев флора отсутствует. По одним данным аэробная флора выделяется в 60,3%, а анаэробная – в 38,2%, по другим – на анаэробную флору приходится от 20 до 50% выделяемых изолятов.

Особенностью ХГСО является то, что флора (особенно Pseudomonasaeruginosa и Staphylococcuaureus), выделяемая у данных пациентов, в 81-92% случаев склонна к образованию биопленок, способствующих антибиотикорезистентности и устойчивости к механизмам иммунной защиты макроорганизма. При этом холестеатомный матрикс является идеальной средой для развития смешанных (аэробно-анаэробных) микробных биопленок, которые существуют внутри или под матриксом холестеатомы, способствуя поддержанию хронического воспалительного процесса, ре- и суперинфицированию, а также агрессивному росту холестеатомы и костной резорбции. Причем в составе таких биопленок микроорганизмы способны вырабатывать собственные уникальные механизмы защиты и устойчивости к внешним факторам, способствующие их активному росту и успешной жизнедеятельности.

При ХГСО с катаральным воспалением (мукозитом) в слизистой оболочке барабанной полости отмечается значительное увеличение секреторных элементов, капиллярной сети, ферментативной активности и уменьшение реснитчатых клеток, а также более частый лизис цепи слуховых косточек. Костную резорбцию при этом объясняют деминерализацией, вызванной локальным изменением pH вследствие высвобождения лизосомальных гидролитических ферментов и дегенеративными процессами после обострения.

Существует несколько теорий образования и развития холестеатомы в полостях среднего уха: миграционная, ретракционного кармана, пролиферативная, метаплазии и, относительно новая, комбинированная теория, сочетающая в себе теорию ретракционного кармана и пролиферативную. Каждая из них имеет право на существование, которое вполне доказуемо клинической картиной, особенностями течения заболевания и интраоперационными находками. Часть из них подтверждается современными опытами, проводимыми с помощью создания гибридных моделей холестеатомы на животных. Однако, наиболее важным предметом исследований на сегодняшний день являются свойства холестеатомного матрикса и причины его агрессивного роста.

Заболеваемость ХГСО в мире составляет 4,76 случаев (от 1,7 до 9,4) на 1000 населения (или 31 миллион случаев в год), из которых 22,6% – дети младше 5 лет. Распространенность данной патологии среди детей и взрослых в мире составляет от 0,3 до 15%. Распространённость холестеатомы в популяции оценивается как 6 случаев на 100000 населения (или 0,01%) с несколько более высокой цифрой у детей. Ежегодная выявляемость ХГСО с холестеатомой в мире 5 млн человек, в среднем 9,2 на 100000 взрослых жителей. Пик встречаемости приходится в среднем на вторую и третью декаду жизни. Распространённость ХГСО в России колеблется от 2,6 до 39,2 случаев на 1000 взрослого населения или 0,8-1% среди всего населения. ХГСО с частыми обострениями является причиной отогенных осложнений, которые возникают у 2-3,2% больных: у 0,13-1,97% наблюдаются интракраниальные (менингит, абсцесс мозга и др.) и у 1,35-1,9% – экстракраниальные (субпериостальный абсцесс, лабиринтит и др.) осложнения. Причём у 40,6-79% больных осложнения обусловлены холестеатомой, а внутричерепные – чаще вызваны Proteusmirabilis. Большинство авторов отмечают множественные осложнения. Осложнения при ХГСО ведут к смертности в 16-30% и наиболее часто (в 26,3%) от интракраниальных осложнений.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• H65.2 – Хронический серозный средний отит (хронический туботимпанальный катар).
• H65.3 – Хронический слизистый средний отит: слизистый; секреторный; транссудативный.
• H65.4 – Другой хронический негнойный средний отит: аллергический; экссудативный; негнойный БДУ; серозно-муцинозный; с выпотом (негнойный).
• H66.1 – Хронический туботимпальный гнойный средний отит (хроническая туботимпанальная болезнь, мезотимпанит).
• H66.2 – Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (хроническая эпитимпано-антральная болезнь, эпитимпанит).
• H66.3 – Другой хронический гнойный средний отит.
• H90.0 – Кондуктивная потеря слуха двусторонняя.
• H90.1 – Кондуктивная потеря слуха односторонняя с нормальным слухом на противоположном ухе.
• H90.2 – Кондуктивная потеря слуха неуточнённая.
• H90.6 – Смешанная кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха двусторонняя.
• H90.7 – Смешанная кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха односторонняя с нормальным слухом на противоположном ухе.
• H90.8 – Смешанная кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха неуточнённая.

ХССО на основе патогенетических стадий подразделяют на: катаральную (несекреторную), секреторную, мукозную и фиброзную формы, а также специфические и неспецифические. По клиническому течению и тяжести заболевания согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) принято различать две формы ХГСО: мезотимпанит (туботимпанальный гнойный средний отит); эпитимпанит (хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит).

Принципиальное различие этих форм состоит в том, что при мезотимпаните в основном поражается слизистая оболочка мезо- и гипотимпанума барабанной полости, а при эпитимпаните – процесс из эпитимпанума распространяется в клетки сосцевидного отростка с поражением костных структур среднего уха. Данная классификация отражает анатомо-морфологические особенности строения среднего уха, а именно наличие тимпанальной диафрагмы и разный характер анатомии слизистой оболочки в отделах среднего уха.

Результаты патоморфологических, иммуноморфологических и функциональных исследований доказали условность этой классификации вследствие различных морфологических вариантов хронического воспаления, его динамики и последствий независимо от локализации дефекта перепонки. В 1988 году была представлена клинико-морфологическая классификация хронического среднего отита, где выделяются неперфоративная и перфоративная формы. Среди неперфоративных различаются экссудативный, адгезивный (рубцовый), с ТСК и ТФ, а среди перфоративных – сухой средний отит, с мукозитом, с ТСК и с холестеатомой. По сути, выделение морфологических форм при неперфоративном отите соответствует стадиям ХССО.

Место расположения дефекта барабанной перепонки при ХГСО отражает только преимущественную локализацию воспалительного процесса и не характеризует полиморфизм изменений в среднем ухе, что затрудняет чёткое разграничение клинических форм заболевания (доброкачественный или нет). Так при мезотимпаните деструкция цепи слуховых косточек наблюдается у 10-22%, а холестеатома в барабанной полости – у 11,6-42% пациентов. Учитывая современную тенденцию хирургического лечения любой формы ХГСО, то для планирования объема, этапов операции и функциональных результатов необходимо диагностировать эти изменения.

На основе клинических проявлений, гистологической характеристики, объёма операций и эффективности лечения некоторые выделяют ХГСО с (у 51%) и без холестеатомы (у 49%). А другие – обострение ХГСО и его ремиссию, так как это определяет комплекс диагностических и лечебных мероприятий, а также маршрутизацию пациентов. Принято выделять приобретённые и врождённые холестеатомы. При этом приобретенные классифицируют на эпитимпанальную, мезотимпанальную и голотимпанальную. Некоторые авторы приобретенные холестеатомы разделяют по локализации в барабанной полости – аттикальная (attic), синусовая (sinus) и натянутой части тимпанальной мембраны (tensa). Другие – по характеру образования: кистовидная и стелющаяся.

Выделение стадий ретракционных холестеатом по глубине распространения послужило базисом разработки последней классификации холестеатом [74]. Самой современной классификацией холестеатомы является недавно представленная Европейской Академией отологов и нейроотологов (EAONO) и японской ассоциацией отологов (JOS) для оценки современных тенденций возникновения, распространения холестеатомы, стандартизации этой патологии и хирургических вмешательств. В ней выделяются 4 типа и 4 стадии в зависимости от ее этиологии и распространения. Среди типов холестеатом выделяется врожденная и три вида приобретенной: ненатянутого (p. flaccida), натянутого отдела (p. tensa) и вторичная вследствие перфорации натянутого отдела барабанной перепонки. Стадии холестеатомы определяют ее распространение у каждого типа холестеатом: 1 стадия – расположение в одном регионе, 2 – занимает два и более региона, 3 – с экстракраниальным осложнением или патологическим состоянием и 4 – с внутричерепным осложнением. Стадии распространения соответствуют анатомическим областям в среднем ухе: труднодоступные зоны (S:S1 – надтубарный синус, S2 – тимпанальный синус), барабанная полость (T), аттик (A) и сосцевидный отросток (M), что соответствует общему названию STAM. С этой же целью дискутируется и более широкая система классификации "ChOLE", которая основана на оценке распространения (Ch), состояния цепи слуховых косточек в конце операции (O), осложнений (L), а также степени пневматизации и вентиляции (E).

Клиническая картина ХССО проявляется наличием жалоб на снижение слуха, чувства заложенности и шума в ухе. Интенсивность жалоб и отоскопических проявлений напрямую зависят от стадий и этиологии заболевания. Клиническая картина ХГСО предполагает наличие жалоб на сниженный слух и шум в ухе, а также – перфорации барабанной перепонки различной локализации с выделениями или холестеатомой. Мезотимпанит – форма хронического среднего отита с локализацией перфорации в натянутом отделе барабанной перепонки. В настоящее время встречается у 48-69% больных ХГСО. Считается относительно благоприятной формой, поскольку у пациентов нет признаков активной остеодеструкции. Эпитимпанит встречается у 15-19% больных ХГСО, характеризуется локализацией перфорации в ненатянутом отделе барабанной перепонки и сопровождается кариозным процессом разной степени выраженности в среднем ухе, что может быть причиной внутрилабиринтных и внутричерепных осложнений. Причиной костной резорбции при данной форме отита в 79-97% случаев является холестеатома, которая является производным инфекционно-воспалительного процесса. Наличие ретракционного кармана считается начальной стадией формирования холестеатомы (предхолестеатома). Ретракционные карманы в 80% случаев являются причиной развития холестеатомы. При эпимезотимпаните, который выявляется у 17-33% пациентов, встречаются признаки обеих выше обозначенных форм.