Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Крапивница"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2023
По состоянию на 19.07.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2025
Официально применяется с 01.01.2024 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Общероссийская общественная организация "Российское общество дерматовенерологов и косметологов", Союз педиатров России
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
66 страниц А4
Со всеми Приложениями

Крапивница (от лат. Urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующихся развитием волдырей, ангиоотеков или того и другого вместе. Состояния, при которых волдыри являются симптомом [кожные тесты, аутовоспалительные синдромы (заболевания, вызванные мутациями в протеин-кодирующих генах, играющих ведущую роль в регуляции воспалительного ответа), анафилаксия, наследственный ангиоотёк и т.п.], не относятся к крапивнице.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболевании или состоянии)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
    • 2.5.1. Консультации и участие врачей – специалистов в диагностике и терапии пациентов с крапивницей
    • 2.5.2. Оценка активности заболевания и контроля над симптомами
    • 2.5.3. Дифференциальная диагностика крапивницы при заболеваниях, сопровождающихся уртикарными высыпаниями
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Элиминация и устранение причин возникновения
    • 3.1.1. Лекарства
    • 3.1.2. Терапия инфекционных и воспалительных процессов
    • 3.1.3. Диета
    • 3.1.4. Физические факторы
  • 3.2. Индукция толерантности
  • 3.3. Симптоматическая терапия
    • 3.3.1. Терапия острой крапивницы и ангиоотёка
    • 3.3.2. Терапия хронической крапивницы
    • 3.3.3. Терапия обострения крапивницы и/или ангиоотёка
  • 3.4. Альтернативная терапия крапивницы
  • 3.5. Терапия крапивницы при беременности и лактации
  • 3.6. Хирургическое лечение
  • 3.7. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Методы, использованные для сбора/селекции доказательств
  • Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Экономический анализ
  • Метод валидизации рекомендаций
  • Описание метода валидизации рекомендаций
  • Консультация и экспертная оценка
  • Рабочая группа
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Нормативно-правовые документы
  • Приложение А3.2. Основные вопросы при сборе анамнеза при крапивнице
  • Приложение А3.3. Внутрикожный тест с аутосывороткой (тест с аутологичной сывороткой)
  • Приложение А3.4. Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся наличием волдырей и/или ангиоотёков
  • Приложение А3.6. Ключевые вопросы для подтверждения/исключения васкулита у пациентов
  • Приложение А3.7. Альтернативные мероприятия и препараты для лечения крапивницы
  • Приложение А3.8. Расшифровка примечаний
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Алгоритм терапии пациента с хронической крапивницей
• Приложение В. Информация для пациента
  • Особенности питания больных с хронической спонтанной крапивницей
    • 1. Пищевые продукты с высоким содержанием гистамина
    • 2. Пищевые продукты – гистаминолибераторы
    • 3. Другие
    • Список предпочтительных продуктов
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Оценка активности заболевания
  • Приложение Г1. Оценка активности крапивницы (UAS 7) за 7 дней
    • Дневник пациента с крапивницей
  • Приложение Г2. Шкала активности ангиоотеков AAS (Angioedema Activity Score)
  • Приложение Г3. Определение контроля над симптомами крапивницы (UCT-тест)
  • Приложение Г4. Опросник по качеству жизни пациентов с дерматологическими заболеваниями DQLI (Dermatological Quality Life Index) с 16 лет и старше

Ангиоотёк – диффузный отек с захватом всей дермы и подкожной жировой клетчатки и/или слизистой оболочки и подслизистого слоя. Аутовоспалительные заболевания/синдромы – гетерогенная группа редких генетически детерминированных, наследственно обусловленных состояний, характеризующихся периодическими приступами лихорадки и клинической симптоматики, имитирующими ревматическую, при отсутствии аутоиммунных или инфекционных причин. Крапивница – группа заболеваний, характеризующихся развитием волдырей, ангиоотёков или того и другого вместе.

Провоспалительные медиаторы активированных тучных клеток, такие как гистамин, серотонин, фактор, активирующий тромбоциты, цитокины, приводят к вазодилатации, повышению проницаемости капилляров, активации чувствительных нервных волокон, выходу плазмы за пределы сосудов, привлечение клеток в место образования волдыря.

Ещё одним звеном патогенеза крапивницы являются нарушения внутриклеточной регуляции сигнальных механизмов тучных клеток и базофилов. Дегрануляция тучных клеток может быть вызвана компонентами комплемента, нейропептидами и неизвестными механизмами. Некоторые неиммунологические факторы, такие как тепло или холод, ряд препаратов (НПВП, противовирусные, контрастные средства, опиоиды и др.) могут привести к активации и дегрануляции тучных клеток. Гистологически волдырь характеризуется отеком верхних и средних слоев дермы, расширением посткапиллярных венул и лимфатических сосудов. Для пораженной кожи характерен смешанный периваскулярный инфильтрат, представленный нейтрофилами или эозинофилами, макрофагами, T-клетками, при этом сосудистая стенка не поражена. При ангиоотеке, который является симптомом заболевания, подобные изменения затрагивают глубокие слои кожи и подкожную клетчатку.

Распространённость острой крапивницы составляет 20%, среди детского населения – 2,1-6,7%, при этом острая крапивница у детей встречается чаще, чем у взрослых. Хроническая спонтанная крапивница (ХСК) поражает до 0,5-5% населения, женщины болеют чаще мужчин. По данным систематического обзора и метаанализа хроническая крапивница у взрослых в общей популяции составляет 0,7 и 1,4% соответственно, у детей до 15 лет – до 1,1%.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: L50 Крапивница:

• L50.0 – аллергическая крапивница;
• L50.1 – идиопатическая крапивница;
• L50.2 – крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры;
• L50.3 – дермографическая крапивница;
• L50.4 – вибрационная крапивница;
• L50.5 – холинергическая крапивница;
• L50.6 – контактная крапивница;
• L50.8 – другая крапивница;
• L50.9 – неуточнённая крапивница;
• T78.3 – ангионевротический отёк.

Крапивницу классифицируют по продолжительности течения, по типам и подтипам. У одного пациента могут быть две и более разных форм крапивницы. Для острой крапивницы характерно развитие волдырей и/или ангиоотеков в период менее 6 недель. Индуцируемая крапивница может протекать хронически, поэтому эти формы включены в классификацию хронической крапивницы. В течении разных форм крапивницы есть особенности, например, замедленная крапивница от давления представляет собой отек в месте давления, развивающийся через несколько часов после воздействия провоцирующего фактора. Иногда у пациентов с хронической крапивницей развиваются изолированные отёки без волдырей.

По характеру течения обычная крапивница подразделяется на острую и хроническую. Под острой крапивницей понимают внезапное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов) продолжительностью менее 6 недель, вызванное воздействием одного или нескольких провоцирующих факторов. Хронической крапивницей называют состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно или почти ежедневно, сроком более 6 недель, появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов. Острая крапивница в большинстве случаев остаётся единственным эпизодом в жизни пациента.

Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения. Согласно данным литературы, продолжительность хронической спонтанной крапивницы у взрослых и детей значимо не отличается. Ремиссия наступает в течение года у 10-30%, в течение 3-х лет у 30-50%, после 5 лет у 40-70% пациентов. Хроническая крапивница продолжается в течение года у более 70% пациентов и у 14% сохраняется более 5 лет. Сопутствующий ангиоотек ассоциирован с длительностью заболевания. Спонтанная (идиопатическая) крапивница является наиболее часто встречающейся клинической разновидностью хронической крапивницы. Клинически проявляется волдырями, которые не имеют характерной локализации и сопровождаются зудом, реже – жжением. Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга (ягодицы, поясничная область, плечи, бедра).

На лице элементы могут практически не выступать над уровнем кожи. В ряде случаев высыпания захватывают практически весь кожный покров и могут сопровождаться повышением температуры тела. Волдыри имеют сначала бледно-розовый цвет за счёт локального расширения поверхностной сети кровеносных сосудов дермы, а затем, по мере нарастания отёка в соединительной ткани и сдавления сети мелких сосудов, они, часто у детей, могут приобретать фарфорово-белый цвет. При уменьшении выраженности отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а затем исчезают бесследно.

Таким образом, для волдыря при крапивнице характерны следующие признаки: центральный отек разных размеров, почти всегда окружённый эритемой; зуд, иногда ощущение жжения; обратимость (волдырь исчезает бесследно в течение 1-24 часов).

Частным случаем крапивницы является ангиоотёк (более ранние термины: ангиоэдема, отёк Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек. Окраска кожи в области ангиоотека более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем в области отека вдавление не образуется. Ангиоотек чаще развивается на одном участке кожного покрова, большей частью асимметрично. Важным клиническим симптомом, отличающим ангиоотек от крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, реже – болезненности в области отека. В процесс вовлекаются, главным образом, хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировую клетчатку – область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже – конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани.

При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отёка. При отёке слизистой оболочки носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое асимметричное увеличение их размеров, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии, обусловленная отеком голосовых связок, а затем и затруднение дыхания. Ангиоотек может сохраняться в течение нескольких часов, в некоторых случаях до 72 часов. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации. Таким образом, ангиоотек характеризуется следующими признаками: быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя; чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд; возможное отсутствие эритемы; разрешение в срок до 72 часов.