Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Недержание мочи"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 07.08.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов", Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ), Общероссийская общественная организация "Российская ассоциация геронтологов и гериатров"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
40 страниц А4
Со всеми Приложениями

Недержание мочи (НМ) – это патологическое состояние, характеризующееся любым непроизвольным выделением мочи из уретры. Выделяют четыре вида недержания мочи: ургентное (от англ. urge – повелительное), стрессовое (от англ. stress – напряжение) (недержание мочи при напряжении), вследствие переполнения мочевого пузыря и функциональное.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза/состояния: на основании патогномоничных данных
    • Для стрессового недержания мочи
    • Для ургентного недержания мочи
    • Для смешанного недержания мочи
    • Для парадоксальной ишурии
    • Для ситуационного недержания мочи
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативные методы лечения
    • 3.1.1. Лечение сопутствующих заболеваний
    • 3.1.2. Абсорбирующие средства, мочеприёмники и другие вспомогательные устройства
    • 3.1.3. Модификация образа жизни
    • 3.1.4. Медикаментозная терапия
      • 3.1.4.1. Лекарственные препараты для лечения ургентного недержания мочи
      • 3.1.4.2. Лекарственные препараты для лечения стрессового недержания мочи
      • 3.1.4.3. Синтетические аналоги вазопрессина
  • 3.2. Хирургические методы лечения
    • 3.2.1. Пациенты с неосложнённым стрессовым НМ
    • 3.2.2. Пациенты с осложнённым недержанием мочи: рецидивное НМ, пролапс тазовых органов и НМ
    • 3.2.3. Осложнения хирургического лечения недержания мочи
    • 3.2.4. Недержание мочи у мужчин
    • 3.2.5. Хирургическое лечение ургентного недержания мочи
      • 3.2.5.1. Внутридетрузорная ботулинотерапия
      • 3.2.5.2. Цистопластика и деривация мочи (реконструкция мочевого пузыря с цистэктомией полной или частичной)
      • 3.2.5.3. Сакральная нейростимуляция (имплантация системы электростимуляции периферических нервов)
  • 3.3. Диетотерапия
  • 3.4. Обезболивание
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для плановой госпитализации
  • Показания для экстренной госпитализации
  • Показания к выписке пациента из стационара
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Этапы лечения больных недержанием мочи
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Опросник для оценки недержания мочи The Overactive Bladder Questionnaire Short Form (OAB-q SF), русскоязычная версия. Опросники для оценки недержания мочи
  • Приложение Г2. Опросник для оценки недержания мочи Международного общества по континенции The Overactive Bladder Questionnaire (OAB-q), русскоязычная расширенная версия
  • Приложение Г3. Опросник оценки когнитивных функций (Mini-Cog)

Термины и определения:

• Дневник мочеиспусканий – запись частоты и объема мочеиспусканий, а также объёма и характера потребляемой жидкости, в течение определённого промежутка времени.
• Недержание мочи – это патологическое состояние, характеризующееся любым непроизвольным выделением мочи из уретры.
Недержание мочи при напряжении (стрессовое) – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при физических усилиях, кашле и чихании.
• Ургентное (императивное) недержание мочи – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при интенсивных повелительных позывах к мочеиспусканию.
• Энурез (ночное недержание мочи) – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры во время сна.
• Ситуационное недержание мочи – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при различных обстоятельствах, например, при половом акте, смехе и т.д.
• Парадоксальная ишурия – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при одновременно существующей хронической задержке мочи.
• Операция TVT – операция с применением свободной синтетической субуретральной петли.
• Гиперактивный мочевой пузырь – комплекс симптомов, сопровождающийся ургентными позывами к мочеиспусканию, а также учащённым мочеиспусканием и ноктурией, НМ или без такового, при отсутствии доказанной инфекции мочевыводящих путей или другой очевидной патологии нижнего отдела мочевыводящих путей.
• Остаточная моча – объем мочи, который остается в мочевом пузыре после мочеиспускания (в норме до 50 мл).

Недержание мочи (НМ) при напряжении, или стрессовое недержание мочи (СНМ), может быть двух основных видов: заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относится к анатомическому недержанию мочи, и заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

Ургентное недержание мочи (УНМ) связано с непроизвольными сокращениями мочевого пузыря. Это состояние может быть связано с нейрогенными проблемами, такими как снижение ингибирующего контроля со стороны центральной нервной системы или же нарушениями функции уротелия, что может приводить к активации афферентных рефлексов мочевого пузыря.

Недержание мочи у мужчин возникает, как правило, после ранее перенесённых операций на предстательной железе, в ходе которых может быть повреждение сфинктера уретры. Наиболее частыми причинами недержания мочи у мужчин являются радикальная простатэктомия и трансуретральные операции на простате. У мужчин в такой ситуации чаще имеет место стрессовая форма недержания мочи. Ургентное недержание мочи у мужчин может иметь место независимо от ранее проводимых операций и встречается чаще с увеличением возраста больных.

К недержанию мочи при переполнении мочевого пузыря приводят снижение или отсутствие сократительной активности детрузора и длительно существующая инфравезикальная обструкция. Снижение или отсутствие сократительной способности детрузора – результат нарушения иннервации мочевого пузыря (травмы и заболевания на уровне сакрального отдела спинного мозга, диабетическая полинейропатия, повреждение нервных волокон при операциях на органах малого таза и др.).

Наличие остаточной мочи отражает плохую эффективность мочеиспускания. К появлению остаточной мочи приводят инфравезикальная обструкция (чаще у мужчин с заболеваниями предстательной железы), а также снижение или отсутствие сократительной способности детрузора идиопатического или нейрогенного характера. Остаточная моча может являться причиной ИМП, приводить к расширению ВМП и почечной недостаточности. Для измерения объёма остаточной мочи используют катетеризацию мочевого пузыря или ультразвуковое исследование (предпочтительно).

Инфравезикальная обструкция чаще встречается у мужчин. Ее вызывают доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы, стриктура уретры и др.

Функциональное недержание мочи возникает при наличии внешних функциональных препятствий для мочеиспускания на фоне нормального функционирования мочевыводящих путей. Может быть связано со снижением когнитивных функций, мобильности, действием психологических факторов (например, снижение мотивации) или факторов окружающей среды (ограничение доступности туалета).

Ситуационное НМ, как правило, вызвано непроизвольным сокращением мочевого пузыря, вызванным определёнными провоцирующими факторами. Патогенез этого состояния чаще всего схож с таковым при ургентном недержании.

Недержание мочи, особенно у пожилых людей, связано с различными сопутствующими заболеваниями, включая сердечную недостаточность, хроническую почечную недостаточность, сахарный диабет, хроническую обструктивную болезнь лёгких, неврологические заболевания, включая инсульт и рассеянный склероз, общее когнитивное нарушение, расстройства сна, например, апноэ во сне, депрессию и метаболический синдром.

Эпидемиологические данные показывают, что НМ при напряжении (НМПН) – широко распространено в Северной Америке и странах Европы, где от 34 до 38% женщин страдают этим заболеванием, распространённость ургентного недержания мочи согласно тому же эпидемиологическому исследованию, составляет до 14%. Распространённость недержания мочи у пациентов в возрасте старше 60 лет составляет 10,4% среди мужчин и 19,3% среди женщин и увеличивается с возрастом. Несмотря на то, что НМ достаточно широко распространено, обращаемость за помощью в нашей стране низкая. В развитых странах число обращающихся к специалисту пациенток составляет около 30%, а в России – не более 10%. Данный факт обусловлен многими причинами, в частности неосведомленностью пациентов и врачей амбулаторного звена, отсутствием информации, интимностью проблемы и отношением больных к данной проблеме как к естественному процессу старения. Недержание мочи не представляет угрозу для жизни, но значительно нарушает её качество, функциональную активность, приводит к развитию социальной изоляции и депрессии, повышает риск развития падений и пролежней. Кроме того, недержание мочи является одной из причин институализации пожилых людей и приводит к большим экономическим затратам.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• N39.3 Непроизвольное мочеиспускание
• R32 Недержание мочи неуточнённое
• N39.4 Другие уточнённые виды недержания мочи
• N39.8 Другие уточнённые болезни мочевыделительной системы
• N39.9 Расстройство мочевыделительной системы неуточнённое

В клинической практике широко применяют более простую и приемлемую для практического здравоохранения классификацию Д.В. Кана (1978), определяющую степень тяжести недержания мочи при напряжении. По Д.В. Кану, различают 3 степени недержания мочи: лёгкую, среднюю и тяжёлую. При лёгкой степени непроизвольное выделение мочи отмечают только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими каплями. При средней тяжести клинические признаки появляются во время спокойной ходьбы, при лёгкой физической нагрузке и т.д. При тяжёлой степени – пациенты полностью или почти полностью теряют мочу даже при изменении положения тела.

Недержание мочи возникает, если давление в мочевом пузыре превышает давление внутри мочеиспускательного канала. Истинное НМ при напряжении может появляться при изменении положения тела, физической нагрузке той или иной степени выраженности, т.е. при увеличении внутрибрюшного давления. Оно обусловлено снижением тонуса мышц тазового дна, ослаблением сфинктеров мочевого пузыря. Основной жалобой пациентов со стрессовым недержанием является самопроизвольное отхождение мочи при кашле, чихании, физической нагрузке.

Ургентное недержание мочи сопровождается ургентными (императивными) позывами к мочеиспусканию, которые невозможно отсрочить и, которые зачастую, вызваны непроизвольным сокращением мочевого пузыря. Выделение мочи в таких случаях обильное. Нейрогенное НМ возникает при повреждениях головного и спинного мозга, спинномозговой грыже. Оно может быть как стрессовым, так и ургентным. Экстрауретральное непроизвольное выделение мочи (ложное недержание) может быть связано с врождёнными или приобретёнными дефектами мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Приобретённые дефекты, ведущие к ложному недержанию мочи, как правило, связаны с травмой, в результате которой нарушается целостность мочевыводящих путей с последующим образованием мочевых свищей, открывающихся на кожу, во влагалище или прямую кишку. Также могут врожденные изменения – врождённые или приобретённые дефекты мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, например, при экстрофии мочевого пузыря, тотальной эписпадии уретры, тотальной гипоспадии уретры, эктопии устьев мочеточников с необычным расположением их, например, в уретре или влагалище.

Тщательный сбор анамнеза имеет фундаментальное значение в клиническом процессе. Несмотря на отсутствие формальных данных, достигнуто однозначное согласие в том, что сбор анамнеза представляет собой первый шаг в обследовании пациента с НМ. Он должен включать тип, длительность и тяжесть недержания мочи и связь с другими симптомами нарушенного мочеиспускания. После сбора анамнеза необходимо определить тип недержания мочи: стрессовое, ургентное или смешанное. Также следует выявлять пациентов, которых необходимо срочно направлять другим специалистам, включая лиц с болевым синдромом, гематурией, рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей (ИМП), операциями на органах малого таза (ОМТ), особенно на предстательной железе, лучевой терапией, постоянным подтеканием мочи, свидетельствующим о наличии свища, затрудненным мочеиспусканием или подозрением на неврологические заболевания. У женщин сбор акушерского и гинекологического анамнеза помогает понять причину и выявить факторы риска, которые могут определять тактику лечения. Кроме того, необходимо спрашивать пациента о сопутствующих заболеваниях и приёме каких-либо медикаментозных препаратов, поскольку они могут влиять на развитие недержания мочи.

Рекомендуется заполнять дневники мочеиспусканий пациентам, страдающим НМ, до начала лечения на протяжении не менее 3 дней для оценки частоты мочеиспусканий, интенсивности позывов и частоты недержания мочи. Определение частоты мочеиспусканий и выраженности симптомов нарушенного мочеиспускания представляет собой важный шаг в оценке и лечении дисфункции нижних мочевыводящих путей, включая НМ. Дневники мочеиспусканий относят к полуобъективному методу количественной оценки симптомов, включая количество эпизодов недержания мочи. Они также позволяют определить уродинамические параметры, например, объём мочеиспускания, суточный и ночной диурез. Для описания дневников мочеиспусканий иногда используют другие термины – дневники частоты/объёма мочеиспусканий и дневники мочевого пузыря.

Десмопрессин [одно из торговых наименований: препарат Антиква Рапид отечественного производства – прим. ред. сайта] представляет собой синтетический аналог вазопрессина (также известного как антидиуретический гормон). Его можно принимать перорально, интраназально или в инъекционной форме. Десмопрессин чаще всего используют для лечения несахарного диабета и ночного энуреза (при приёме на ночь). Лишь в нескольких исследованиях оценивали эффективность десмопрессина в лечении недержания мочи. К настоящему времени отсутствуют данные о влиянии десмопрессина на НМ в ночное время, хотя он уменьшает выраженность ночной полиурии, особенно у детей. В настоящее время отсутствуют данные по показателям полного устранения недержания мочи и сравнительные данные с другими нелекарственными методами лечения.