Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Негонококковый (неспецифический) уретрит у мужчин"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 07.10.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Межрегиональная общественная организация "Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов", Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов", Гильдия специалистов по инфекциям, передаваемым половым путем "ЮСТИ РУ"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
30 страниц А4
Со всеми Приложениями

Уретрит – воспалительное заболевание мочеиспускательного канала, в большинстве случаев, инфекционного генеза. Негонококковый уретрит (НГУ) – инфекционно-воспалительное заболевание мочеиспускательного канала мужчин, не связанное с Neisseria gonorrhoeae. Основными возбудителями НГУ среди ИППП являются Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, реже – Trichomonas vaginalis, Herpes Simplex virus (HSV) 1 и 2 типа.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Субъективные симптомы НГУ (жалобы)
    • Объективные симптомы (при клиническом обследовании)
    • Косвенные признаки НГУ
    • Осложнения НГУ
    • Реактивный артрит, приобретённый половым путём (РАППП)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза
  • Показания для проведения лабораторных исследований
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование, дифференциальная диагностика НГУ
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • Показания к терапии НГУ
  • 3.1. Консервативное лечение
    • Ведение пациента в процессе лечения
    • Схемы лечения персистирующего/рецидивирующего уретрита
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • Ведение половых партнёров пациентов с НГУ
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Отчётность при выявлении случая ИППП
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • Требования к получению биологического материала для проведения лабораторных исследований при диагностике уретрита
  • Факторы, влияющие на эффективность терапии
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Чем вызван НГУ?
  • Что бы я заметил, если бы у меня был НГУ?
  • Как мне пройти тестирование на НГУ?
  • Как лечится НГУ?
  • А как насчёт моего партнёра?
  • Когда я снова смогу заняться сексом?
  • Что произойдёт, если НГУ не лечить?
  • Могу ли я снова заболеть НГУ?
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Значительная часть случаев НГУ вызывается микроорганизмами и вирусами микробиоты урогенитального тракта, не относящимися к ИППП. Другой употребляемый термин "неспецифический уретрит" относится к заболеванию, при котором отсутствуют установленные этиологические агенты. Несмотря на то, что термин "неспецифический уретрит" присутствует в номенклатуре Международной классификации болезней 10 пересмотра, большинством экспертов используется термин "Негонококковый уретрит – НГУ".

C.trachomatis – наиболее частый микроорганизм, являющийся причиной 11-50% случаев НГУ. Урогенитальная хламидийная инфекция является наиболее распространенной бактериальной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП), выявляемой преимущественно у лиц 15-25 лет. Инфицирование C.trachomatis происходит вследствие сексуального контакта (вагинального, орального или анального). Риск сексуальной передачи инфекции после одного вагинального контакта составляет около 10%, а при постоянных контактах между двумя партнёрами в течение 6 месяцев – 55%. Партнёры лиц с хламидийной инфекцией с большой вероятностью будут инфицированы, поэтому очень важно уведомление контактных лиц, а также их последующее обследование и лечение. Характерной особенностью хламидийной инфекции является преимущественно субъективно асимптомное течение заболевания как у мужчин, так и у женщин, что обусловливает необходимость ежегодного скрининга лиц моложе 25 лет на C.trachomatis для эффективного контроля заболеваемости.

Mycoplasma genitalium – патогенный микроорганизм, относительно недавно признанный возбудителем ИППП, который способен вызывать уретрит у лиц обоего пола, цервицит и воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин. Впервые M. genitalium выделены в 1981 году от больных уретритом неясного генеза. Представляют из себя грушевидные подвижные микроорганизмы, имеющие терминальную органеллу, с помощью которой осуществляется адгезия к клеткам эукариот. Из всех известных к настоящему времени бактерий Mycoplasma genitalium обладает наименьшим размером, составляющим 150-200 нм, а также наименьшим геномом – 580 Кб, который кодирует 470 генов. Доля M.genitalium в зависимости от географического региона и группы пациентов при НГУ составляет 10-50%. В результате мультицентрового исследования установлено, что распространённость M.genitalium при НГУ в Российской Федерации составила 28,3% случаев. Доля M. genitalium при НГУ является наибольшей при остром уретрите. Напротив, при субъективно асимптомном течении уретрита данный микроорганизм выявляют реже и в меньшей концентрации. В 30-80% случаев НГУ не обнаруживают C.trachomatis и M.genitalium, что свидетельствует об этиологической роли других инфекционных агентов.

Ureaplasma spp. – представители класса Mollicutes, впервые выделены в 1954 году от пациента с НГУ. В 1995 году род Ureaplasma urealyticum был разделен на два самостоятельных вида: Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum. Следует подчеркнуть, что методы культивирования не позволяют дифференцировать U.urealyticum от U.parvum. несмотря на то, что при положительном результате бактериологического исследования в лабораторном заключении указывается U.urealyticum. Это связано с тем, что методики культивирования были разработаны, когда в род Ureaplasma входил только один вид – Ureaplasma urealyticum. Поэтому правильной трактовкой положительного результата любого культурального исследования является Ureaplasma spp. (т.е. обнаружены и Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum). Важно подчеркнуть, что роль Ureaplasma spp. в урогенитальной патологии противоречива ввиду выявления их среди клинически здоровых лиц. Распространенность Ureaplasma spp. составляет 11-26% случаев острого и хронического НГУ. При этом было показано, что с НГУ ассоциирована Ureaplasma urealyticum, а другой вид – Ureaplasma parvum чаще выявляется в биологическом материале уретры здоровых мужчин.

В настоящее время общепризнанной международной рекомендацией является нецелесообразность рутинного лабораторного обследования клинически здоровых мужчин и женщин на наличие Ureaplasma spp. без уточнения вида и степени бактериальной нагрузки, так как на практике их обнаружение, как правило, влечет за собой назначение необоснованной антибиотикотерапии, приводящей к селекции резистентных штаммов облигатных возбудителей ИППП и к нарушению нормальной микробиоты макроорганизма. Trichomonas vaginalis впервые были описаны Alfred Donne в 1837 году и в настоящее время доля этих простейших в этиологическом спектре НГУ у гетеросексуальных мужчин по некоторым сообщениям достигает 20%. Урогенитальный трихомониаз у мужчин часто протекает бессимптомно, при этом чаще болеют лица старше 30 лет. Инфекция, вызванная Trichomonas vaginalis – одна из немногих причин НГУ, которая подлежит регистрации. Ежегодно по всему миру заболевает около 156 млн. человек.

Herpes simples virus 1 и Herpes simples virus 2 (Вирус простого герпеса 1 и вирус простого герпеса 2 (сокр. ВПГ 1, 2) играют важную роль в этиологии НГУ. Характерные герпетические поражения можно обнаружить в области наружного отверстия уретры, а также при уретроскопии на всем ее протяжении. Доля ВПГ – 1, 2 в НГУ оценивается в 2-3%, однако может значительно повышаться у мужчин, практикующих незащищенные орогенитальные контакты. Следует отметить, что не во всех случаях герпетического уретрита имеется типичная клиническая картина генитального герпеса. При типировании ВПГ чаще обнаруживают ВПГ 2 типа, хотя встречаются сообщения об одинаковом соотношении 1 и 2 типов ВПГ. По-видимому, соотношение ВПГ 1 и 2-го типов зависит от того, насколько часто практикуются орогенитальные контакты.

Несмотря на то, что этиология значительной части НГУ остается неустановленной, роль других микроорганизмов в развитии НГУ существенно меньше. Существуют данные о спорадических случаях уретрита, вызванного Giardia lamblia и Entamoeba histolytica.. При незащищенных аногенитальных половых контактах происходит контаминация уретры кишечной микрофлорой, представители которой могут явиться этиологическими агентами НГУ. Спорадически причиной НГУ могут являться Neisseria meningitidis и другие негонококковые нейссерии, а также Haemophilus sp, Streptococcus spp., Candida spp. Первый случай уретрита, обусловленного N. meningitidis, датирован 1942 годом, а регулярно подобные сообщения стали появляться с 70-х годов прошлого века. Установлено, что различные виды Neisseria ассоциированы с НГУ, но в 85% случаев идентифицированы N. meningitidis.

К настоящему времени появилось большое количество публикаций о клиническом значении анаэробных микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом (у женщин – половых партнеров), в развитии НГУ у мужчин. Результаты ранних исследования по изучению роли анаэробных микроорганизмов, проводившихся на основе бактериологических методов лабораторной диагностики, имели противоречивый характер. Результаты недавних исследований продемонстрировали, что бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mycoplasma hominis и др.), могут явиться причиной НГУ. Кроме этого, имеются данные, что в 6% случаев причиной НГУ является мочевая инфекция. В настоящее время не рекомендуется рутинный скрининг мужчин на наличие НГУ при отсутствии клинических симптомов воспалительного процесса мочеиспускательного канала.

Уретрит – наиболее частое инфекционно-воспалительное заболевание органов урогенитальной системы мужчин. Обобщённые данные по распространённости НГУ отсутствуют, поскольку регистрации подлежат только определённые ИППП (C.trachomatis, T.vaginalis) а государственный статистический учёт такого важного этиологического агента НГУ, как M.genitalium, до настоящего времени не осуществляется. Хламидийная инфекция является одной из лидирующих среди ИППП наряду с урогенитальным трихомониазом. Заболеваемость хламидийной инфекцией в Российской Федерации в 2020 году составила 19,4 на 100 тыс. населения. Всего в Российской Федерации в 2020 году было зарегистрировано 28413 пациентов с этой инфекцией.

В ряде стран, в частности, в США, Канаде, Великобритании и Скандинавских странах с 1990-х годов отмечается неуклонный рост заболеваемости урогенитальной хламидийной инфекции. Так, по данным Европейского центра по профилактике и контролю заболеваемости на основе сведений из 26 стран Европейского Союза распространенность хламидийной инфекции составила в 2017 году 146 на 100000 населения (409646 случаев), при этом наблюдалась значительная вариабельность частоты выявления случаев C.trachomatis-инфекции: наибольший показатель был в 5000 раз больше, чем наименьший. Молодой возраст (обычно моложе 25 лет) и поведенческие факторы риска, такие как ранее перенесённые ИППП, непостоянное использование барьерных средств контрацепции, а также новый партнер (или наличие нескольких партнеров) в течение года являются главными факторами риска инфицирования основными этиологическим агентами НГУ – C.trachomatis и M.genitalium.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) кодируют:

• N34.1 Неспецифический уретрит
• A56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта (используется в КР Хламидийная инфекция)
• A59.0 Урогенитальный трихомониаз (используется в КР Урогенитальный трихомониаз)
• A60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (используется в КР Аногенитальная герпетическая инфекция)
• A63.8 Другие уточнённые заболевания, передаваемые преимущественно половым путём + A 49.3 Инфекция, вызванная микоплазмой, неуточнённая (используется в КР Урогенитальные заболевания, вызванные M.genitalium)
• B37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций (используется в КР Урогенитальный кандидоз)
• B96.8 Другие уточнённые бактериальные агенты