Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Нормальный послеродовый период (послеродовая помощь и обследование)"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 18.10.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
29 страниц А4
Со всеми Приложениями

Послеродовый период – период в течении 42 дней после родов, в течение которого у родильницы происходит инволюция органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами. Нормальный послеродовый период – послеродовый период, при котором не возникло осложнений, приведших: к назначению антибактериальной терапии, и/или к назначению дополнительной утеротонической терапии, и/или к хирургическим вмешательствам, и/или к несвоевременной выписки из учреждения родовспоможения, и/или дополнительной госпитализации пациентки в связи с акушерскими осложнениями.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Немедикаментозные методы лечения
  • 3.2. Медикаментозные методы лечения
  • 3.3. Хирургические методы лечения
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Чек-лист. Мониторинг состояния родильницы в течение 2-х часов после родов
  • Чек-лист. Мониторинг состояния родильницы акушеркой в послеродовом отделении
  • Чек-лист. Мониторинг состояния родильницы в послеродовом отделении врачом-акушером-гинекологом
  • Алгоритм при подозрении на задержку частей плаценты или плодных оболочек
• Приложение В. Информация для пациента
  • Рекомендации по профилактике и коррекции лактостаза
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Визуально-аналоговая шкала интенсивности боли
  • Приложение Г2. Шкала постнатальной депрессии

Ведение послеродового периода после родоразрешения путём кесарева сечения – см. клинические рекомендации "Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения". Ведение послеродового периода после родоразрешения при многоплодной беременности – см. клинические рекомендации "Многоплодная беременность". Определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) и правила проведения специфической профилактики резус-изоиммунизации – см. клинические рекомендации "Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода".

Термины и определения:

• Агалактия – неспособность к лактации вследствие отсутствия железистых элементов молочной железы.
• Гипогалактия – сниженная секреторная функция молочной железы.
• Лактостаз – дисфункциональное состояние лактирующей молочной железы, в основе которого лежит несоответствие процессов молокообразования и молокоотдачи.
• Лохии (греч. Lochia – послеродовые очищения) – послеродовые выделения (кровь, слизь, продукты распада мышечных клеток и децидуальная ткань).
• Нормальный послеродовый период – послеродовый период, при котором не возникло осложнений, приведших: к назначению антибактериальной терапии, и/или к назначению дополнительной утеротонической терапии, и/или к хирургическим вмешательствам, и/или к несвоевременной выписки из учреждения родовспоможения, и/или дополнительной госпитализации пациентки в связи с акушерскими осложнениями.
• Послеродовый эмоциональный дистресс – послеродовая "хандра" (бэби-блюз), проявляющийся сниженным настроением и лёгкими астенодепрессивными симптомами, к которым относятся грусть, плаксивость, истощение, раздражительность, беспокойство, нарушение сна, снижение концентрации внимания и лабильное настроение. Эти симптомы обычно развиваются в течение двух-трёх дней после родов, достигают максимума в течение следующих нескольких дней и проходят самостоятельно в течение двух недель с момента появления.
• Послеродовая задержка мочи – невозможность самостоятельного мочеиспускания через 6 часов после родов.
• Послеродовый период – период в течении 42 дней после родов, в течение которого у родильницы происходит инволюция органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами.

Сразу после родов размер матки соответствует 20 неделям беременности, дно ее пальпируется на 1-2 поперечных пальца ниже пупка. К концу 1-х суток дно матки пальпируется на уровне пупка, к 10-м суткам – на уровне лона. Темп инволюции матки зависит от многих факторов: паритета, степени растяжения во время беременности (массы тела плода, многоводия, многоплодия), времени начала и регулярности грудного вскармливания.

Лохии – выделения из влагалища, состоящие из распадающихся частиц децидуальной оболочки, сгустков крови и других тканей: (1) первые 2-3 дня после родов лохии кровяные, в их составе преобладают эритроциты (lochia rubra); (2) на 3-е-4-е сутки после родов лохии кровянисто-серозные, в их составе преобладают лейкоциты (lochia serosa): (3) через неделю после родов лохии слизистые, в их составе преобладает слизь, децидуальные клетки и клетки плоского эпителия, а эритроциты почти исчезают (lochia alba).

Мочевой пузырь во время родов испытывает сдавление головкой плода, поэтому в первые часы после родов слизистая оболочка мочевого пузыря отёчна. У большинства родильниц в первые 6 недель после родов имеется расширение мочеточников и почечных лоханок, что служит фактором риска развития инфекции мочевыводящих путей.

В ближайшие недели после родов сохраняется сниженная моторика ЖКТ, что может приводить к развитию запоров. Лактация определяется двумя основными процессами: секрецией молока в железе под влиянием пролактина и опорожнением железы под влиянием окситоцина. В 1-е сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво (colostrum) – густую желтоватую жидкость, имеющую щелочную реакцию, в отличие от молока более богатую белками (9%) и минералами (0,5%), менее богатую углеводами (4,5%), одинаково богатую жирами (3,5-4%). Молоко приобретает постоянный состав ко 2-й-3-й неделе послеродового периода ("зрелое" молоко). Наиболее частыми дисфункциональными состояниями лактационной функции являются: лактостаз, гипогалактия и агалактия.

По данным формы федерального статистического наблюдения N 32 число родов в 2023 г. составило более 1,2 млн., из них число женщин с осложнениями родов и послеродового периода – 785 тыс. (64,5%), т.е. без осложнений родов и послеродового периода – 35,5% родов. Примерно у 25% женщин в послеродовом периоде имеются проблемы с лактацией, в том числе явления лактостаза – в 10,8% случаев. Истинная гипогалактия встречается у ~5% женщин.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• Z39.0 Помощь и обследование непосредственно после родов (помощь и наблюдение при неосложненных случаях, исключена: помощь при послеродовых осложнениях).
• Z39.1 Помощь и обследование кормящей матери (наблюдение за лактацией, исключено: нарушение лактации).
• Z39.2 Рутинное послеродовое наблюдение.
• 073.0 Задержка плаценты без кровотечения.
• 073.1 Задержка частей плаценты или плодных оболочек без кровотечения.
• O92.0 Втянутый сосок.
• O92.2 Другие и неуточнённые изменения молочной железы, связанные с деторождением.
• O92.3 Агалактия (первичная агалактия).
• O92.4 Гипогалактия.
• O92.5 Слабая [подавленная] лактация (агалактия факультативная, вторичная, по медицинским показаниям).
• O92.6 Галакторея (исключена галакторея, не связанная с деторождением).
• O92.7 Другие и неуточнённые нарушения лактации (галактоцеле в послеродовом периоде).

Ранний послеродовой период длится 24 часа после окончания родов. В это время за родившей женщиной необходимо вести тщательное наблюдение, так как именно в первые часы после родов наиболее вероятно проявление самых серьёзных послеродовых осложнений. Поздний послеродовой период начинается через 24 часа после родов и длится 42 дня. Заканчивается полным восстановлением половых органов, нервной, сердечно-сосудистой и других систем женского организма, а также изменениями в эндокринной системе и молочных железах, обеспечивающих функцию лактации.

Нормальный послеродовый период характеризуется удовлетворительным общим состоянием женщины и нормальными физиологическими параметрами: температуры тела, частоты пульса, уровня артериального давления (АД), темпа инволюции матки, количества и состава лохий, лактации.

В первые 1-5 сутки после родов могут наблюдаться следующие жалобы и клинические проявления: (1) ощущение слабости и усталости; (2) умеренная головная боль; (3) болевые ощущения в области промежности после растяжения вульвы и влагалища во время родов; (4) периодические болевые ощущения внизу живота при сокращении матки; (5) боль в пояснице после эпидуральной аналгезии; (6) нарушение функции мочевого пузыря в виде отсутствия позывов к мочеиспусканию при полном мочевом пузыре, которые чаще возникают при крупном плоде и длительной продолжительности родов; (7) запоры и обострение геморроя; (8) равномерное нагрубание молочных желез и выделение молозива, а затем – молока (проблемы с лактацией более выражены у первородящих женщин); (9) боли и повышение температуры тела в области молочных желез (в подмышечной ямке) вследствие лактостаза; (10) послеродовый эмоциональный дистресс.

Лактостаз – дисфункциональное состояние лактирующей молочной железы, в основе которого лежит несоответствие процессов молокообразования и молокоотдачи. В отличие от мастита при лактостазе: (1) не нарушается общее самочувствие женщины; (2) температура тела чаще остается нормальной или субфебрильной; (3) уплотнение в молочной железе при пальпации соответствует долькам молочной железы с чёткими границами и бугристой поверхностью; (4) при надавливании на уплотнение в молочной железе молоко выделяется свободно, после сцеживания женщина ощущает облегчение; (5) параметры общего (клинического) анализа крови остаются в пределах референсных значений.

Акушерскими показаниями для выписки пациентки из послеродового отделения являются: отсутствие послеродовых осложнений (гнойно-воспалительных, тромбоэмболических, послеродового кровотечения и др.); отсутствие задержки частей плаценты или плодных оболочек; отсутствие лактостаза.