Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР, навязчивые мысли, хординг) – 2021-2022-2023 (19.01.2023) – Утверждены Минздравом РФ - Скачать, распечатать, читать онлайн - Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Обсессивно-компульсивное расстройство"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2021
По состоянию на 19.01.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общественная организация "Российское общество психиатров"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
61 страница А4
Со всеми Приложениями

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями, образами, импульсами или идеями (обсессиями), обычно вызывающими беспокойство или страдание (дистресс), а также повторяющимися идеаторными (мыслительными) или поведенческими феноменами (компульсиями), сопровождающимися ощущением необходимости их выполнить либо в соответствии с обсессиями, либо согласно определённым правилам, которые необходимо соблюсти для достижения чувства "завершённости действия".

Содержание (разделы, оглавление) документа:

Психофармакотерапия – это применение фармакологических средств в лечении психических расстройств. Психотерапия – это система немедикаментозного, преимущественно коммуникационного (словесного) лечебного воздействия на психику человека с целью лечения различных расстройств.

На развитие ОКР оказывают влияние как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. Многочисленные исследования подтверждают участие кортико-стриато-таламо-кортикальной системы (КСТКС) в патофизиологии расстройства. Другие отделы головного мозга также участвуют в патогенезе ОКР. Близнецовые исследования и исследования семей с ОКР подтвердили наличие большого наследственного компонента в этиопатогенезе ОКР. При этом больший вес генетических факторов был отмечен при манифесте ОКР в детском возрасте, чем во взрослом. Конкретные гены и группы генов, влияющие на вероятность развития ОКР, неизвестны, хотя исследования в этой области продолжаются.

На вероятность развития ОКР, по-видимому, влияют несколько факторов окружающей среды, но причинно-следственные связи на данный момент надежно не верифицированы. В качестве подобных факторов можно выделить следующие. Манифест или обострение ОКР у некоторых детей было связано с аутоиммунным процессом, известным как "ПАНДАС" (англ. PANDAS, Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections), связанным со стрептококковой инфекцией типа A. Предполагается, что в рамках ПАНДАС симптомы ОКР вызываются аутоиммунной реакцией на бета-гемолитические стрептококки группы A, что приводит к повреждению базальных ганглиев. Важно отметить, что другие инфекционные агенты также могут вызвать сходное состояние – "педиатрический острый нейропсихиатрический синдром".

Предменструальный и послеродовой периоды могут привести к манифесту или обострению ОКР, в связи с чем существует предположение о том, что гормональные колебания могут играть этиологическую роль в развитии ОКР. У взрослых пациентов описано развитие ОКР после травматических событий, в связи с чем высказывается предположение, что острая реакция на стресс может служить "пусковым фактором" для данного расстройства. Существуют описания множества случаев развития ОКР после неврологических повреждений (ОНМК, ЧМТ), которые затрагивали КСТКС. Кроме того, показано, что нейрохирургические вмешательства в областях КСТКС могут уменьшать интенсивность и частоту возникновения симптомов ОКР у взрослых. В экспериментах у животных было показано, что нарушение работы этой системы приводит к поведению, схожему с ОКР.

В нейровизуализационных исследованиях выявлены анатомические аномалии в КСТКС у пациентов с ОКР. Несмотря на наличие противоречивых результатов в мета-анализах, в целом в большинстве работ отмечаются аномалии в орбитофронтальной коре (ОФК), передней поясной извилине (ППИ) и стриатуме. Мета-анализ нескольких нейровизуализационных исследований также обнаружил аномалии в дорсомедиальной префронтальной коре, нижней лобной извилине и мозжечке. В мета-анализе нейроанатомических данных, полученных в нескольких международных исследованиях, были обнаружены различные паттерны подкорковых нарушений у взрослых пациентов и детей с ОКР, в частности аномалии в бледном шаре и гиппокампе у взрослых и аномалии в зрительном бугре у детей. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) позволили выявить аномальную активность при ОКР в участках КСТКС, включая ОФК, ППИ и стриатум. Было обнаружено, что аномальная активность усиливается при провоцировании симптомов и нормализуется при успешном лечении. Исследования с использованием фМРТ при выполнении когнитивных задач показали наличие нарушений в работе КСТКС у пациентов с ОКР. Например, в нескольких исследованиях было обнаружено, что у пациентов с ОКР во время выполнения задач на последовательное обучение выявлялась активность в гиппокампе, в то время как у здоровых отмечалась активность в стриатуме.

Существуют предположения о роли серотониновой и (или) дофаминовой систем в патогенезе ОКР. Результаты фармакологических и нейровизуализационных исследований, направленных на проверку этих гипотез, оказались противоречивыми. Кроме того, в некоторых современных моделях предполагается, что симптомы ОКР прямо или косвенно связаны с нарушениями глутаматергической нейротрансмиссии в кортико-стриарных путях.

Распространённость ОКР по различным оценкам составляет около 1-3% популяции. Распространённость среди женщин несколько выше во взрослом возрасте, тогда как в детском возрасте, напротив, чаще болеют лица мужского пола. Средний возраст начала ОКР – 19-20 лет. К 14-летнему возрасту расстройство развивается у 25% больных, манифест заболевания после 35 лет встречается редко. У пациентов мужского пола начало заболевания, как правило, более раннее, так у 25% из них первые проявления возникают уже к возрасту 10 лет, тогда как у женщин этот процент значительно ниже. У 76% пациентов с ОКР в анамнезе отмечаются расстройства тревожного спектра (паническое расстройство, социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство, изолированные фобии), у 63% – аффективные расстройства (чаще всего рекуррентное депрессивное расстройство (41%)), у 23-32% – сопутствующее расстройство личности, преимущественно с ананкастными чертами.

Помимо этого, до 29% лиц с ОКР обращаются за помощью в связи с различными тиками. Такое сочетание более характерно для лиц мужского пола, у которых ОКР возникло в детском возрасте. Кроме того, при ОКР чаще, чем в популяции встречаются дисморфобия, трихотилломания и невротические экскориации (компульсивное расчесывание и др. формы повреждения кожи и слизистых). При этом обсессивно-компульсивный синдром чаще, чем в общей популяции, встречается при шизофрении и шизоаффективном расстройстве (12% пациентов), биполярном расстройстве, нервной анорексии и нервной булимии и синдроме Туретта.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

Описаны разнообразные варианты содержания обсессий и ритуалов. Тем не менее, среди них могут быть выделены следующие категории ("симптоматические дименсии"). "Очищение" – страхи, связанные с загрязнением/заражением и ритуалы очищения. "Симметрия" – обсессии по поводу симметрии и ритуалы повторного, "правильного" выполнения действий, раскладывания предметов в определённом порядке и счёт. "Табуированные мысли" – примеры включают агрессивные, сексуальные, богохульные обсессии и связанные с ними компульсии "Причинение вреда" – например, мысли или представления о причинении вреда самому себе или кому-то другому ("контрастные навязчивости") и ритуалы перепроверки ("повторного контроля") по этому поводу. "Хординг" – обсессии и компульсии по поводу собирания и накопления различных предметов.