Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острый аппендицит у взрослых"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2023
По состоянию на 24.11.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2025
Официально применяется с 01.01.2024 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов", Российское общество эндоскопических хирургов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
34 страницы А4
Со всеми Приложениями

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Осложнённый ОА – признаки распространения инфекции в брюшной полости с развитием аппендикулярного инфильтрата, абсцесса(-во), местного или распространённого перитонита, забрюшинной флегмоны, пилефлебита.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Послеоперационное ведение: послеоперационные осложнения, инфекция области хирургического вмешательства
  • 3.4. Диетотерапия, прогноз
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для экстренной госпитализации
  • Показания для плановой госпитализации
  • Показания к выписке из стационара
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Особенности тактики при остром аппендиците у беременных
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Дифференциальная диагностика ОА
  • Сопоставление шкал оценки вероятности ОА
  • Классификация послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала риска AIR (Appendicitis Inflammatory Response score)
  • Приложение Г2. Шкала риска PIRASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis)
  • Приложение Г3. Шкала риска AAS (Adult Appendicitis Score)

Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка (ЧО). Оно может быть обусловлено копролитами, глистной инвазией, пищевыми массами, лимфоидной гипертрофией, новообразованиями. Секреция слизи в условиях обструкции приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса. Содержимое червеобразного отростка, обсемененное патогенной флорой, служит благоприятной средой для развития острого аппендицита. Наиболее часто выделяемая микрофлора – это аэробные микроорганизмы: Esherichia Coli, Streptococcus viridans, Pseudomonas Aeruginosa, Streptococcus D; анаэробы Bacteroides Fragilis, Bacteroides Thetaiotaomicron, Peptostreptococcus Micros, Bilophila Wadsworthia, Lactobacillus spp и их ассоциации. У пациентов пожилого и старческого возраста возможен первичный гангренозный аппендицит, связанный с тромбозом аппендикулярной артерии, которая не имеет анастомозов.

В 2018 году в Российской Федерации на стационарном лечении находилось 166420 больных острым аппендицитом, в 2019 году – 165279, из них оперированы соответственно 163996 и 164326, летальность составила 0,15% и 0,14%. Частота встречаемости ОА в популяции США и стран Европы составляет от 7 до 12% (5,7-50 пациентов на 100000 жителей в год). Ежегодно в США проводят более чем 300000 оперативных вмешательств по поводу ОА.

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте. Чаще его диагностируют у пациентов в возрасте от 10 до 30 лет. Вместе с тем за последнее время в этой группе заболеваемость снизилась на 4,6%, в то время как в группе пациентов 30-69 лет увеличилась на 6,3%. Соотношение мужчин и женщин составляет соответственно 1,3-1,6:1. Тем не менее, оперативных вмешательств больше у женщин, что связано с гинекологическими заболеваниями, протекающими под маской острого аппендицита.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• K35 Острый аппендицит
• K35.0 Острый аппендицит с генерализованным перитонитом
• K35.1 Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом
• K35.9 Острый аппендицит неуточнённый
• K36 Другие формы аппендицита
• K37 Аппендицит неуточнённый
• K38 Другие болезни аппендикса
• K38.0 Гиперплазия аппендикса
• K38.1 Аппендикулярные камни
• K38.2 Дивертикул аппендикса
• K38.3 Свищ аппендикса
• K38.8 Другие уточненные болезни аппендикса
• K38.9 Болезнь аппендикса неуточнённая

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний): острый аппендицит: катаральный (простой, поверхностный); флегмонозный; эмпиема червеобразного отростка; гангренозный; вторичный. Осложнения: перфорация червеобразного отростка; аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление); аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление); рыхлый; плотный; периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление); периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление); перитонит; пилефлебит; забрюшинная флегмона.

Классическая клиническая картина (анамнез, типичные физикальные симптомы, лабораторные признаки) отсутствует в 20-33% случаев. При этом ОА может "маскироваться" под другие заболевания, в связи с чем его диагностика бывает существенно затруднена, особенно у пожилых пациентов, беременных и женщин детородного возраста.

Диагноз "острый аппендицит" устанавливается на основании жалоб на боль в правой подвздошной области, данных физикального обследования – болезненность и мышечное напряжение при пальпации правой подвздошной области, данных лабораторных анализов (лейкоцитоз, увеличение содержания C-реактивного протеина), инструментальных исследований (УЗ- или КТ-признаки острого аппендицита).

Цели лечения: устранение источника воспаления (удаление червеобразного отростка); профилактика и лечение осложнений.

В случае неосложнённого течения послеоперационного периода рекомендуется выполнение контрольного общего (клинического) анализа крови на 2-е сутки после операции с целью определения динамики воспалительного процесса, а также раннего выявления возможного внутрибрюшного кровотечения. При неосложнённом течении послеоперационного периода, отсутствии гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран, а также заболеваний, влияющих на скорость заживления (сахарный диабет) швы снимают на 5-8 сутки. Среднее время пребывание больных в стационаре после аппендэктомии составляет 1-4 дня. При осложнениях острого аппендицита или осложнённом течении послеоперационного периода длительность стационарного лечения увеличивается.

Прогноз зависит от нескольких факторов: ранняя диагностика и лечение ОА, реакция на проводимое лечение, общее состояние пациента. При своевременно проведённом радикальном лечении ОА прогноз благоприятный. Значительное ухудшение прогноза обуславливают поздняя госпитализация, распространённый перитонит, септический шок, выраженная коморбидность пациента. Сочетание этих факторов – основная причина летальности при остром аппендиците.