Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острый гепатит A (ГА) у взрослых"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 10.02.2022 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Некоммерческое партнёрство "Национальное научное общество инфекционистов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
41 страница А4
Со всеми Приложениями

Острый гепатит A (ГА) – острая вирусная инфекционная болезнь, характеризующаяся цикличным доброкачественным течением, проявляющаяся в типичных случаях общим недомоганием, повышенной утомляемостью, анорексией, тошнотой, рвотой, иногда желтухой (темная моча, обесцвеченный стул, пожелтение склер и кожных покровов) и обычно сопровождающаяся повышением активности аминотрансфераз сыворотки крови.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
    • На этапе постановки диагноза
    • На этапе патогенетической и симптоматической терапии
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Этиотропная (противовирусная) терапия
    • 3.1.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия
  • 3.2. Хирургическое лечение
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Специфическая профилактика
  • 5.2. Неспецифическая профилактика
  • 5.3. Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Критерии качества оказания медицинской помощи взрослым больным острым гепатитом A без печёночной комы
  • Критерии качества оказания медицинской помощи взрослым больным острым гепатитом A с печёночной комой
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Определение уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств
    • Уровни достоверности доказательности для диагностических вмешательств
    • Шкала определения УУР для диагностических вмешательств
    • Возможные комбинации УДД и УУР для диагностических вмешательств
  • Определение уровня достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
    • Уровни достоверности доказательности для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
    • Шкала определения уровни убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Дифференциальная диагностика острых вирусных гепатитов у взрослых
  • Дифференциальная диагностика ГА и других заболеваний, протекающих с синдромом желтухи
  • Критерии оценки степени тяжести вирусного гепатита A по результатам клинико-лабораторной диагностики
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Возбудителем заболевания являются РНК-содержащий вирус гепатита A (ВГА). ВГА таксономически принадлежит к семейству Picornaviridae роду Hepatovirus. По своим размерам (27-32 нм в диаметре) является мелким РНК-содержащим вирусом. Геном ВГА составляет 5-7 кб в длину. Поверхность вируса состоит из 32 капсомеров величиной 8-12 нм. Капсид ВГА не имеет внешней оболочки и сердцевинного компонента в составе вириона. Как и у других представителей семейства, геном ВГА представлен тремя функциональными участками – P1, P2 и P3. Участок P1 кодирует четыре капсидных полипептида (VP1, VP2, VP3 и VP4) с молекулярными массами: 30 – 33000, 24 – 27000, 21 – 23000 и 7 – 14 000 соответственно. Участки P2 и P3 кодируют неструктурные полипептиды, необходимые для вирусной репликации.

Исследования разных авторов доказали, что вирус имеет только один вирус специфический антиген белковой природы. В настоящее время известно множество штаммов вируса, выделенных на различных территориях. Все они имеют высокую степень антигенного родства, определяющего наличие одного серотипа вируса. Выделено 6 генотипов вируса: 1, 2, 3 изолированы от больных людей; 4, 5 и 6 – от обезьян Старого Света, которые не инфекционны для человека. В различных географических регионах циркулируют различные генотипы. ВГА относится к числу наиболее устойчивых к факторам внешней среды вирусов человека, он способен длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных водах, на различных объектах внешней среды в течение нескольких месяцев в температурном диапазоне от +4 до +20 °C. Инактивация может осуществляться кипячением, автоклавированием (+121 °C, 20 мин), сухожаровой обработкой. Высокоустойчив к изменениям pH (стабилен при pH 3,0-9,0). Погибает при воздействии дезинфицирующих средств: растворами хлорной извести при концентрации остаточного хлора 2,0-2,5 мг/л в течение 15 мин, раствором формальдегида в течение 30 минут. Вирус высокочувствителен к УФО.

В подавляющем большинстве случаев (около 95%) ВГА внедряется в организм человека через рот и далее попадает в желудок. Будучи кислотоустойчивым, вирус легко преодолевает желудочный барьер, поступает в тонкую кишку, всасывается в кровь и по системе воротной вены достигает печени, в клетках которой осуществляется его репликация. На мембране гепатоцитов есть соответствующие вирусу рецепторы, к которым он прикрепляется и проникает внутрь печеночной клетки. В цитоплазме гепатоцита происходит декапсидация вируса, высвобождается вирусная РНК и начинается ее транскрипция. Вирусные белки синтезируются и собираются в новые капсиды, причем каждый из которых содержит дочерние молекулы РНК. Часть вновь образованных вирусных частиц поступает с желчью в фекалии и выделяется из организма, другая инфицирует соседние гепатоциты.

Ранее считалось, что ВГА является классическим цитопатическим вирусом, обладающий прямым цитопатогенным действием, приводя к некрозу гепатоцитов. Однако в 1990-е гг. эта концепция была опровергнута. Оказалось, что длительная репликация ВГА в культуре клеток не сопровождается цитолизом гепатоцитов. В настоящее время полагают, что поражение печени при ГА обусловлено не столько самим вирусом, сколько клеточными иммунными реакциями человека. Цитотоксические Т-клетки распознают и лизируют инфицированные гепатоциты. Кроме того, Т-лимфоциты продуцируют -интерферон, запуская целый ряд иммунных реакций. Высвобождение вируса происходит в значительной степени в следствии иммунологически опосредствованному разрушению печеночных клеток. Цитолиз гепатоцитов вирус и его "обломки" поступают в кровь, т.е. имеет место фаза вторичной вирусемии.

ВГА является высокоиммунногенным вирусом: одновременно с клеточным активизируется и гуморальный компонент иммунной системы, накапливаются вируснейтрализующие антитела. Благодаря быстрому и интенсивному иммунному ответу репликация вируса блокируется, а его дальнейшее внедрение в неинфицированные гепатоциты ограничивается. В результате сочетанного действия всех звеньев иммунной системы, как правило, уже через несколько недель организм освобождается от ВГА. Вирус не остается надолго ни в крови, ни в печени, поэтому при ГА нет ни длительного вирусоносительства, ни хронических форм. Адекватностью защитной иммунной реакции при ГА объясняются сравнительно легкое его течение, исключительная редкость фульминантной формы с летальным исходом и полное выздоровление. Имеющиеся в настоящее время сведения о патогенезе ГА позволяют трактовать это заболевание как острое, в большинстве случаев доброкачественное с самолимитирующим течением. Иммунитет после перенесенного ГА прочный и длительный, практически пожизненный.

ГА – строгий антропоноз, единственным источником (резервуаром) возбудителя инфекции является человек. Вирус выделяется больными с различными формами заболевания. При манифестном варианте течения заболевания вирус выделяется с фекалиями наиболее интенсивно уже в конце инкубационного, в течение всего продромального (преджелтушного) и в первую неделю желтушного периодов. ВГА обладает высокой инфекционностью, для заражения гепатитом A достаточно всего нескольких вирусных частиц.

ГА – типичная кишечная инфекции с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Пути передачи: водный, алиментарный и контактно-бытовой. Факторами передачи, как при всех кишечных инфекциях, являются различные пищевые продукты (в том числе морепродукты, замороженные овощи и фрукты), не подвергающиеся термической обработке, а также контаминированная вирусом вода и различные предметы, загрязненные фекалиями больного, в том числе и грязные руки. Крупные вспышки ГА связаны с загрязнением фекалиями водоемов, являющихся источником водоснабжения, или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть. Употребление в пищу сырых овощей или моллюсков также может явиться фактором риска заражения в эндемичных районах. Длительная вирусемия (в среднем до 5 недель), наблюдающаяся при ГА является причиной реализации неестественной парентеральной передачи вируса ГА, особенно в среде лиц, использующих внутривенное введение психотропных препаратов.

По данным ВОЗ (2012) в мире ежегодно регистрируется 1,4 миллиона случаев заболевания. Причём при оценке широты распространения необходимо помнить, что на один случай заболевания, протекающего манифестно, приходится, как минимум пять-десять случаев, протекающих без клинических проявлений, которые обычно не регистрируются.

В России ГА сохраняет важное социально-экономическое значение, остаётся распространённым, стойко занимая в этиологической структуре острых вирусных гепатитов доминирующее положение. Рост актуальности проблемы ГА в последние десятилетие определяет появление большой когорты взрослого населения, не имеющей в крови антител к вирусу.

Заболеваемость ГА в Российской Федерации (РФ) с 2009 г. по 2020 г. снизилась практически в 3,8 раза (с 7,3 до 1,9 на 100 тыс. населения). Минимальный показатель был зарегистрирован в 2020 году и составил 1,9 на 100 тыс. населения. Необходимо отметить, что общая тенденция к снижению заболеваемости ГА наблюдается как у взрослых, так и у детей. В 2018 году у детей до 14 лет отмечен самый низкий показатель заболеваемости, составивший 4,7 на 100 тыс. населения. Однако, как и прежде, показатель заболеваемости у детей превышал таковой для всего населения – 2,9 на 100 тыс. населения (2019 г.).

В субъектах РФ (2018-2020 гг.) зарегистрировано 25 эпидемических очагов ГА разной интенсивности, с общим числом пострадавших 628 человек. В 2018 и 2020 году в РФ крупных вспышек не было зарегистрировано, а в 2019 гг. зарегистрировано три крупные вспышки ГА (50 и более человек) с общим числом пострадавших 328 человека, из них детей до 14 лет – 116 человек. Доля детей во вспышечной заболеваемости в среднем составила 35,4%. В 2019 г. вспышки зарегистрированы в – Пермском крае, Республике Татарстан и Республике Алтай. В России ГА является заболеванием, которое может быть, как аутохтонным, так и завозными. Особое внимание необходимо обращать на пациентов, прибывших из эндемичных регионов. Изучение генетического разнообразия изолятов ГА способствует расследованию очагов ГА и выявлению источника инфекции, установлению эпидемиологической связи между различными случаями заболевания и идентификации завозных случаев инфекции.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• B15 – Острый гепатит A
• B15.0 – Гепатит A с печеночной комой
• B15.9 – Гепатит A без печеночной комы
• Гепатит A (острый) (вирусный) БДУ

Длительность инкубационного периода составляет от 15 до 30 дней (минимум – 7, максимум – 50 дней), в среднем – 20 дней. Манифестные формы ГА протекают циклически, с различной степенью тяжести: лёгкая, средняя и тяжёлая. Критериями формы тяжести являются степень выраженности синдромов интоксикации, желтухи и синтетической функции печени.

К факторам риска развития тяжёлого течения заболевания относят: возраст пациента, беременность в 3 триместре, и сопутствующие заболевания: хронические диффузные заболевания печени (суперинфекция и ко-инфекция с HCV, HBV), хроническая алкогольная интоксикация, употребление психотропных средств.

Гепатит A – болезнь печени, вызываемая вирусом гепатита A. Вирус распространяется, в основном, при потреблении неинфицированным (или невакцинированным) человеком пищевых продуктов или воды, загрязненных фекалиями инфицированного человека. Болезнь тесно связана с отсутствием безопасной воды или пищи, ненадлежащей санитарией и плохой личной гигиеной. В отличие от гепатита B и С инфицирование гепатитом A не приводит к развитию хронической болезни печени и редко заканчивается смертельным исходом, но может вызывать симптомы, ослабляющие здоровье, и молниеносный гепатит (острую печеночную недостаточность), который зачастую является смертельным.

Симптомы гепатита A могут быть как легкими, так и тяжелыми. Они могут включать повышенную температуру, недомогание, потерю аппетита, диарею, рвоту, неприятные ощущения в животе, потемнение мочи и желтуху (пожелтение кожи и глазных белков). Не у всех инфицированных людей проявляются все эти симптомы. Признаки и симптомы болезни у взрослых людей наблюдаются чаще, чем у детей. Вероятность развития тяжелой формы и фатальных последствий выше в пожилом возрасте. Иногда происходят рецидивы гепатита A. У только что выздоровевшего человека развивается ещё один острый эпизод болезни. Однако за этим следует выздоровление.