Острый гепатит B (ГB) у взрослых (вирус HBV, поражение печени, коинфекция) – 2024-2025-2026 (15.10.2024) – Утверждены Минздравом РФ - Скачать, распечатать, читать онлайн - Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острый гепатит B (ГB) у взрослых"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 15.10.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского (НАСИБ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
40 страниц А4
Со всеми Приложениями

Острый гепатит B – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита B (HBV), с преимущественно парентеральным механизмом передачи, характеризующееся в клинически выраженных случаях симптомами острого поражения печени и интоксикацией (с желтухой и без неё) и протекающее с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни и исходов от выздоровления до возможности развития хронического гепатита B, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

Возбудителем ВГB является вирус гепатита B (HBV), относящийся к семейству Hepadnaviridae. Диаметр вириона 42-45 нм. Ядро его состоит из нуклеокапсида, включающего ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько белков: ядерный антиген (HBcAg), его секретируемая, растворимая часть (HBeAg) и антиген, роль которого до конца еще не ясна (HBxAg). Наружная оболочка представлена поверхностным антигеном (g). В геноме ДНК HBV выделяют несколько ключевых доменов (регуляторных участков ДНК), ответственных за синтез структурных белков и репликацию вируса (ген S, ген C, ген X и др.). Мутации, происходящие в отдельных участках генов, особенно ответственных за preS – pre-S1 и pre C зоны, приводят к образованию новых мутантных штаммов вируса.

Наружная липопротеиновая оболочка содержит поверхностный антиген (HBsAg – "австралийский" антиген), который имеет 4 подтипа (adw, adr, ayw, ayr), обладающих антигенными различиями. На поверхности HBsAg имеется рецептор, который служит для прикрепления антигена к рецептору, расположенному на поверхности гепатоцита. Именно этим обеспечивается гепатотропность вируса. Поверхностный антиген (HBsAg) синтезируется в цитоплазме гепатоцитов, часть его используется для сборки вируса, другая часть секретируется в межклеточное пространство и циркулирует в крови. Он является маркером, свидетельствующим об инфицировании человека ВГB.

Капсид (внутренняя оболочка вируса), представлен HBcAg, который окружает вирусную ДНК, взаимодействуя с ней. В ядрах гепатоцитов HBcAg локализуется в свободной форме. В состав HBcAg входит HBeAg. В сыворотке крови выявляют свободный HBeAg, отражающий степень вирусной репликации. Кровь такого больного особенно заразна. HBV обладает мутационной изменчивостью, с чем могут быть связаны некоторые случаи ациклического течения заболевания. Кроме "дикого" варианта, существуют мутантные, при котором сохраняется продукция HBsAg, но не определяются антитела к HBcAg и HBcAg. Применяемые вакцины для профилактики вирусного гепатита B защищают человека от заражения различными генотипами и Pre Core мутантом вируса гепатита B.

HBV отличается исключительно высокой устойчивостью в окружающей среде. При 100°C погибает через 30 мин, в холодильнике сохраняется до 1 года, в замороженном состоянии – 20 лет, в сухой плазме – 25 лет. Раствор 1-2% хлорамина инактивирует вирус через 2 ч, а 1,5% раствор формалина – через 7 суток. При автоклавировании при 120°C вирус гибнет через 45 мин, стерилизации сухим жаром при 180°C – через 60 мин.

Генотипы – это варианты вируса, которые отличаются друг от друга структурой генома не менее, чем на 8%. Филогенетический анализ с использованием последовательностей цепей геномов позволил выделить десять генетических групп, обозначенных латинскими буквами от A до J, имеющих географическое распределение. Генотипы разделяются на субтипы, имеющие более 4, но менее 8% различий в геноме вируса. Генотипы E, G, H, I, J субгенотипов не имеют. Различия между генотипами имеют клиническую значимость и оказывают влияние на эффективность проводимой терапии.

В геноме вируса гепатита B есть участки, в которых могут происходить мутации. Влияние мутаций на течение заболевания и эффективность терапии различна и зависит от области генома, в которой произошли изменения. Pre-S 1 и pre-S 2 – повышают риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, влияют на скорость сероконверсии по HBsAg, наиболее характерно при скрытом гепатите B. S мутации способствуют переходу заболевания в хроническую форму и развитию гепатоцеллюлярной карциномы. X мутации способствуют развитию гепатоцеллюлярной карциномы. Pre-core и core мутации приводят к более тяжелому течению заболевания, развитию цирротических изменений в печени и гепатоцеллюлярной карциномы. P мутации ответственны за развитие резистентности к аналогам нуклеозидов.

Проникновение ВГB в гепатоцит человека считается начальным шагом вирусной инфекции. Далее вирус транспортируется к ядру, где расположена ковалентно непрерывная кольцевая ДНК как репликация матрицы ВГB. После проникновения ВГB в клетку его ДНК интегрируется в клеточную ДНК человека, что приводит к вторичным генетическим изменениям в геноме хозяина, включая делецию, перемещение и геномную неустойчивость. Выявлено, что потеря хромосомной целостности в ГЦК обусловлена делецией в некоторых хромосомах. ОРС S (2854 – 835 пар нуклеотид) кодирует три различных гена: pre-S1, pre-S2, и область S. Pre-S область играет существенную роль при присоединении вируса к рецепторам гепатоцитов и содержит несколько антигенных детерминант, нацеленных на клетки T и B. Домен S также важен в создании HBsAg. Существуют три формы поверхностных белков ВГB различных размеров (S, M и L). Три типа HBsAg разделяют общую область, состоящую из главной антигенной петли (аминокислоты 124-147), которую называют "a" детерминантной областью. Данная детерминантная область – главный эпитоп, способный вызвать защитную иммунную реакцию. Она расположена в главной гидрофильной области белка S, которая находится между аминокислотами 103 и 173. Главная гидрофильная область формирует структуру с двумя петлями. Мутации и изменения в гене S были выявлены во многих странах. Хотя эти мутации происходят естественно, они также могут быть установлены во время терапии иммуноглобулином или в результате иммунного ответа на вакцину.

Острая инфекция, вызванная ВГB генотипами A и D, приводит к более высокой частоте хронизации, чем генотипами B и C. У пациентов с генотипами C и D низкие показатели спонтанной сероконверсии (HBeAg в анти-HBe) [25, 27, 30, 31, 33, 34, 37]. ВГB генотип C чаще мутирует в основном промоторе гена C (ВСР) A1762T/G1764A и демонстрирует более высокую вирусную нагрузку, чем генотип B. Аналогичным образом ВГB генотип D более высокую мутации в области (ВСР) A1762T/G1764A, чем генотип A. Наблюдения позволяют предположить важные различия в патогенезе инфекций, вызванных разными генотипами ВГB.

ОГB является антропонозом. Источниками инфекции являются больные с различными формами данного заболевания. Вирус у инфицированных содержится в крови, сперме, вагинальном секрете. Механизм инфицирования – гемоконтактный (парентеральный). Пути инфицирования: естественные (половой, бытовой, перинатальный) и искусственные, связанные с парентеральными вмешательствами. Восприимчивость к ВГB – всеобщая, обусловленная наличием специфических рецепторов к HBsAg на гепатоцитах.

Ведущее эпидемиологическое значение при парентеральных гепатитах имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения. Инфицирование вирусами парентеральных гепатитов при немедицинских манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, происходит при инъекционном введении наркотических средств (наибольший риск 80-100%), нанесении татуировок, пирсинге, ритуальных обрядах, проведении косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных инструментов

При медицинских манипуляциях инфицирование ВГB возможно при переливании крови или её компонентов, пересадке органов или тканей и процедуре гемодиализа (высокий риск), через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, лабораторный инструментарий и другие изделия медицинского назначения, контаминированные ВГB. Инфицирование возможно в ходе эндоскопических исследований и других диагностических и лечебных процедур, которые могут привести к повреждению кожи или слизистых оболочек. Инфицирование парентеральными гепатитами может осуществляться при контакте слизистой оболочки или раневой поверхности с кровью (её компонентами) и другими биологическими жидкостями, содержащими ВГB, а также при передаче вируса от инфицированной матери новорожденному ребёнку половым путём. ГB все чаще фигурирует как заболевание, передающееся половым путём. Хорошо известна передача ВГB от инфицированной матери плоду (вертикальный, трансплацентарный пути передачи). Риск развития ГB у плода зависит от срока беременности и составляет в I и II триместре беременности 3-6%, в III триместре беременности – приближается к 100%, особенно если у беременной имеются HbsAg(+) и HbeAg(+).

В семейных парах происходит интенсивное инфицирование партнёров, риск составляет 17-50% в зависимости от наличия HbsAg или HbeAg. В результате реализации программы массовой иммунизации населения Российской Федерации против гепатита B в настоящее время регистрируются единичные случаи ОГB.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: B16 – Острый гепатит B:

Длительность инкубационного периода составляет от 1-4 до 6 месяцев, в среднем – 80 дней. Манифестные формы ГB протекают циклически, с различной степенью тяжести: лёгкая, средняя и тяжёлая. Преджелтушный период длится 8-12 дней и более. Болезнь начинается постепенно. Характерны астеновегетативный (слабость, утомляемость, разбитость) и диспепсический (снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, горечь во рту, тяжесть и тупые боли в правом подреберье) синдромы. Часты головная боль, нарушение сна. Примерно у 20-30% больных наблюдают боли в крупных суставах, уртикарную сыпь, реже кожный зуд. В конце преджелтушного периода увеличивается печень (иногда селезёнка), появляются темная моча и ахоличный кал. При лабораторном обследовании в моче обнаруживают уробилиноген, иногда желчные пигменты. В крови повышается активность АЛТ и АСТ, обнаруживается специфические маркеры HBV-инфекции (HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM). Преджелтушный период может отсутствовать, тогда потемнение мочи и желтушность склер служат первыми симптомами болезни.

С появлением желтухи самочувствие больных не улучшается: нарастает слабость, снижается аппетит вплоть до анорексии, тошнота, сухость и горечь во рту, нередко – головная боль и головокружение, прекращаются артралгии. В желтушном периоде ещё более увеличивается печень. Постепенно нарастает желтуха, достигая максимума на 2-3 неделе. Моча становится темной, кал на высоте желтухи становится ахоличным. Продолжительность желтушного периода варьирует от нескольких дней до нескольких недель, чаще составляет 2-6 недель. Повышение активности АЛТ в 30-50 раз регистрируют в течение всего желтушного периода. Белково-синтетическая функция печени при ВГB нарушается при тяжёлом течении болезни (снижение содержания альбумина, протромбинового индекса). Показатель тимоловой пробы, как правило, в пределах нормы. В периферической крови обнаруживают тенденцию к лейкопении и лимфоцитозу, СОЭ снижается или в норме. Фаза угасания желтухи характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением показателей функциональных печёночных тестов. Однако, у ряда больных развиваются обострения.

Период реконвалесценции может продолжаться до 6 месяцев. Клиникобиохимические изменения исчезают медленно: содержание билирубина в сыворотке нормализуется в течение 2-4 недель; повышенная активность ферментов сохраняется от 1 до 3 мес. У ряда больных можно наблюдать волнообразный характер гиперферментемии в период реконвалесценции. Рецидив заболевания с клинико-ферментативным обострением и гипербилирубинемией требует исключения HDV-инфекции. Клинические варианты ВГB: желтушный; холестатический; безжелтушный; стертый; инаппарантный (субклинический).