|
Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острый гепатит B (ОГВ) у детей"
(Clinical Guidelines)
Дата утверждения: 2022 (По состоянию на 25.01.2022 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2024
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Межрегиональная общественная организация "Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области", Международная общественная организация "Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням", Ассоциация педиатров-инфекционистов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
46 страниц А4
Со всеми Приложениями
Острый гепатит B (ОГВ) – антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита B (HBV), с преимущественно парентеральным механизмом передачи. Характеризуется циклически протекающим гепатитом (с желтухой или без неё) с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни и риском перехода в хроническую форму.
Содержание (разделы, оглавление) документа:
- Разработчик клинической рекомендации
- Список сокращений
- Термины и определения
- 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
- 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
- 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
- 2.1. Жалобы и анамнез
- 2.2. Физикальное обследование
- 2.3. Лабораторные диагностические исследования
- 2.4. Инструментальные диагностические исследования
- 2.5. Иные диагностические исследования
- 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
- 3.1. Консервативное лечение
- 3.2. Хирургическое лечение
- 3.3. Иное лечение
- 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
- 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
- 5.1. Профилактика
- 5.2. Диспансерное наблюдение
- 6. Организация оказания медицинской помощи
- 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
- Критерии оценки качества медицинской помощи
- Список литературы
- Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
- Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
- Определение уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств
- Уровни достоверности доказательности для диагностических вмешательств
- Шкала определения УУР для диагностических вмешательств
- Определение уровня достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
- Уровни достоверности доказательности для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
- Шкала определения уровни убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
- Порядок обновления клинических рекомендаций
- Возможные комбинации УДД и УУР для диагностических вмешательств
- Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
- Критерии тяжести вирусного гепатита
- Лабораторные признаки острого вирусного гепатита B
- Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов A, B, C
- Частота, длительность и объем проводимых исследований при диспансеризации больных, перенесших острый вирусный гепатит B
- Возможные исходы острого гепатита B и их характеристика
- Приложение Б. Алгоритмы действий врача
- Приложение В. Информация для пациента
- Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
Возбудитель ОГВ – вирус гепатита B (HBV) – мелкий ДНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnaviridae. HBV характеризуется высокой ткане- и видоспецифичностью, уникальной организацией генома и механизма репликации. Вирион HBV (вирус вне клетки хозяина) – частица диаметром 42-45 нм, состоящая из липопротеидной оболочки (суперкапсид), внутренней оболочки (капсид) и нуклеопротеида (ДНК).
Капсид (нуклеокапсид) имеет форму многогранника (икосаэдра) размером 28 нм. В состав капсида входит HBcoreAg/HBcAg (от HepatitisBcoreAntigen, в переводе с английского "основной/сердцевинный/ядерный антиген вируса гепатита B"), его субъединица HBeAg (трансформированный HBcAg), HBxAg. Внутри капсида содержатся ферменты – ДНК-полимераза, обратная транскриптаза и нуклепротеид – генетический материал вируса. Геном HBV имеет нетипичное строение и представляет собой релаксированную кольцевую частично-двухцепочечную ДНК.
Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде и жизнеспособен при комнатной температуре в течение 3-х месяцев, при замораживании – 15-20 лет, в бытовом холодильнике сохраняется до 1 года, при прогревании до 60 °C – 4 часа. Не чувствителен к лиофилизации, ультрафиолетовому облучению, эфиру, низким концентрациям хлорсодержащих веществ и формалина. Гибель вируса при автоклавировании происходит через 45 минут, при стерилизации в сухожаровом шкафу – через 60 минут. Раствор 1-2% хлорамина инактивирует вирус через 2 ч, а 1,5% раствор формалина – через 7 суток.
После попадания в организм человека (инфицирования), HBV гематогенно проникает в печень. На поверхности гепатоцитов расположены специфические рецепторы, через которые, при помощи транспортеров желчных кислот – натрия таурохолат ко-транспортирующих пептидов), в норме желчные кислоты попадают в клетки печени. HBsAg обладает высоким сродством к этим рецепторам, их взаимодействие обеспечивает проникновение вируса в клетку.
Сам вирус не цитопатогенен. Поражение клеток происходит по иммуноопосредованному механизму. Течение и исход болезни зависит от многих факторов, в том числе и от характера и степени выраженности иммунного ответа, возраста, генетической детерминированности, особенностей самого вируса. При адекватном иммунном ответе будет наблюдаться тяжелое течение болезни, но в результате достигается полная элиминация вируса. При гипериммунном ответе возможен запуск аутоиммунных процессов. Слабый же иммунный ответ обуславливает низкую активность заболевания, течение гепатита будет лёгким или даже стёртым. Однако, при таких стертых и легких формах значительно выше вероятность формирования хронического гепатита.
Фульминантное течение встречается редко среди младенцев и детей. Уровень развития хронического гепатита В находится в обратной зависимости от возраста на момент приобретения инфекции и наблюдается приблизительно у 80-90% младенцев, инфицированных в перинатальный период, у 30-60% детей, инфицированных в возрасте до 6 лет, и менее 5% случаев наблюдается среди здоровых в других отношениях взрослых.
Иммунный ответ генетически детерминирован и связан с антигенами гистосовместимости (HLA). У больных с гипериммунным ответом в крови чаще всего выявляются антигены B8, A1-B8, а при замедленном или ослабленном – B7, B18, B35. Последние исследования указывают на новый антивирусный ген INTS10 (хромосомная локализация 8p21.3), подавляющий репликацию HBV в клетках печени с помощью интерферон-зависимого регуляторного фактора 3-го типа и способствующем элиминации вируса из организма.
ОГВ относится к антропонозным инфекциям. Источником инфицирования всегда является человек – больной различными формами гепатита В. Механизм передачи – парентеральный (гемоконтактный). Инфицирование может происходить как естественными, так и искусственными путями. К естественным путям относятся половой, бытовой (гемоконтактный), перинатальный. Заражение происходит при контакте с кровью, ее продуктами, спермой, слюной, вагинальными выделениям от лиц с выраженными и невыраженными формами острого и хронического гепатита В, носителей HBsAg при бытовых микротравмах (маникюр, причёсывание у парикмахера острыми гребешками, бритьё чужим бритвенным прибором и т.п.), при половых контактах.
Среди детей наиболее часто реализуется перинатальный путь – инфицирование плода и новорожденного во время беременности и родов. Исследования показали, что у новорожденных от матерей позитивных по HBsAg и HBeAg, риск заражения выше (70-100% по данным исследователей в Азии и 40% по данным африканских исследователей), по сравнению с теми детьми, чьи матери позитивны только по HBsAg (530% в Азии и 5% в Африке). Наибольший риск инфицирования детей от матерей с высоким показателем репликации вируса и биохимической активностью. Ряд авторов указывают на то, что кесарево сечение снижает риск передачи HBV в перинатальный период от HBsAg-позитивных матерей. Грудное молоко не является фактором риска передачи инфекции.
Среди взрослых основными путями инфицирования являются медицинские и немедицинские манипуляции, сопровождающиеся повреждением кожи и слизистых оболочек. Заражение HBV при переливании инфицированной крови и ее компонентов, проведении инструментальных обследований в медицинских учреждениях возможно, но оно регистрируется сегодня крайне редко. Ведущими путями передачи вируса являются немедицинские – инфицирование через повреждённую кожу и слизистые оболочки при внутривенном введении наркотиков, татуаже, пирсинге, ритуальных обрядах, косметических, маникюрных, педикюрных и других процедурах с использованием контаминированных инструментов.
Инвазивность HBV в 500-1000 раз выше, чем у ВИЧ, для инфицирования достаточно 0,0005 мл крови. Вирус способен выживать вне организма человека, сохраняя вирулентность, минимум 7 дней. Инкубационный период составляет в среднем 75 дней, с колебаниями от 30 до 180 дней. Эпидемическую опасность представляют больные ОГВ с конца инкубации и до полного периода выздоровления, а при хроническом течении этот срок не ограничен. По оценкам ВОЗ, о наличии хронического гепатита В знают лишь примерно 10% инфицированных людей в мире. Этот факт вызывает большую настороженность, т.к. лица, живущие с гепатитом В, не имея информации о своей заразности, представляют собой большую угрозу будучи "скрытым" резервуаром инфекции.
В июне 2021 года ВОЗ опубликовала "Временное руководство для стран по валидации программы элиминации вирусных гепатитов", по данным которого, в 2019 году количество людей в мире, живущих с вирусным гепатитом В, составило порядка 296 миллионов, другими словами, 3,8% населения земного шара инфицированы HBV.
Заболеваемость значительно колеблется в различных регионах. Так, в Африканском (82 миллиона человек) и западной части Тихоокеанского регионов (116 миллионов человек) около 6,7% населения живут с HBV-инфекцией. В юго-восточной Азии инфицировано около 60 миллионов человек. В то же время, в Европейском и Американском регионах показатели значительно ниже – 15 миллионов и 5 миллионов соответственно. Большинство пациентов в странах с высокой распространенностью HBV были инфицированы перинатальным путём, ещё до внедрения программ вакцинопрофилактики гепатита В. Таким образом, в будущем можно ожидать существенного снижения распространенности HBV-инфекции. На сегодняшний день уже достигнуты большие успехи – согласно последним оценкам ВОЗ, доля детей в возрасте до пяти лет, инфицированных HBV, сократилась до 0,9% (2019 г.), тогда как до начала эпохи вакцинации (1980 – начало 2000-х гг), этот показатель составлял 4,7%. В то же время, несмотря на наличие высокоэффективной вакцины, ежегодно в мире инфицируются около 1,5 миллионов человек.
Вакцина против гепатита В была разработана в 1987 г. и в широкую практику начала внедряться в 90-х годах прошлого века. ВОЗ рекомендовала внести иммунизацию от гепатита в национальные календари вакцинации в 1992 г. В настоящее время вакцинация проводится в 200 странах мира. В 2019 г. средний мировой показатель охвата населения тремя дозами вакцины достиг 85%, тогда как в 2000 г. он составлял лишь 30%. В нашей стране достигнуты высокие показатели – охват вакцинацией против гепатита В детей 1 года жизни в 2019 г. составил 97,37%. Успехи отмечаются и в отношении заболеваемости ОГВ. За 20-летний период она сократилась более чем в 50 раз, а за последнее десятилетие (с 2010 по 2019 г.) еще в 3,7 раз – с 2,2 до 0,57 случаев на 100 тыс. населения. Среди детей до 17 лет в 2019 г. зарегистрировано всего 24 случая ОГВ (0,08 на 100 тыс. детей) в 17 субъектах Российской Федерации, а в 18 субъектах не было зарегистрировано ни одного случая.
В то же время, описанные выше достижения являются средними по стране, показатели отдельно взятых регионов не столь однозначны. Наглядным примером является Северо-Западный Федеральный Округ (СЗФО). На рубеже XX-XXI веков СЗФО был практически самым неблагополучным по ОГВ регионом в России, находясь на втором месте в стране по уровню заболеваемости. В 2000 г. на территории СЗФО был зарегистрирован самый высокий показатель заболеваемости (49,1 на 100 тыс. населения). В период эпидемиологического надзора за ОГВ (2000-2017 гг.) заболеваемость снизилась более чем в 77 раз и в 2017 г. составила 0,55 на 100 тыс. населения. По данным ФБУН НИИЭМ им. Пастера, в 2018 г. на территории СЗФО зарегистрировано 49 новых случаев ОГВ, из них 6,1% случаев (n=3) пришлось на детей.
Несмотря на столь значительные успехи в снижении заболеваемости, в регионе очень активно движение "антипрививочников". Как результат "антивакцинального лобби", охват вакцинацией детей в СЗФО в два (и более) раза ниже средних показателей по стране. Так, в 2017 г. в группе детей до 1 года охват вакцинацией на территории СЗФО составил 49,6%, с вариацией от 33,1% в Ненецком Автономном Округе (НАО) до 60,8% в Ленинградской области. Более обнадеживающими представляются данные по детям более старшего возраста – охват прививками детей в возрасте 1 год – 1 год 11 месяцев 29 дней в СЗФО и на его субъектах составлял более 95,0%, за исключением НАО – 93,9%. Данная ситуация демонстрирует недостаточную осведомлённость в отношении необходимости своевременной (в первые сутки жизни) вакцинации от гепатита В. Эта проблема актуальна как в среде пациентов – будущих родителей, так и среди медицинского персонала, в первую очередь врачей акушер-гинекологов и неонатологов.
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- B16 – Острый гепатит B;
- B16.2 – Острый гепатит B без D-агента с печеночной комой;
- B16.9 – Острый гепатит B без D-агента и без печеночной комы.
|
