Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 31.10.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, Союз педиатров России, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Международная общественная организация "Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
34 страницы А4
Со всеми Приложениями

Острый тонзиллофарингит – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (нёбные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). Сам термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления нёбных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней и боковой стенок глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев, особенно при вирусной этиологии процесса, имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию).

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза/состояния
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования, дифференциальная диагностика
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Диетотерапия
  • 3.2. Хирургическое лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым и детям при остром тонзиллите и фарингите (коды по МКБ-10: J02, J02.0, J02.8, J02.9, J03, J03.0, J03.8, J03.9)
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Методы, использованные для сбора/селекции доказательств
  • Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств
  • Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
  • Целевая аудитория клинических рекомендаций
  • Методы, использованные для анализа доказательств
  • Описание методов, использованных для анализа доказательств
  • Таблицы доказательств
  • Методы, использованные для формулирования рекомендаций
  • Экономический анализ
  • Метод валидизации рекомендаций
  • Описание метода валидизации рекомендаций
  • Консультация и экспертная оценка
  • Рабочая группа
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
  • Экономический анализ
  • Метод валидизации рекомендаций
  • Описание метода валидизации рекомендаций
  • Консультация и экспертная оценка
  • Рабочая группа
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Модифицированная шкала оценки Центора (Centor score) и МакАйзека (McIsaac score)
  • Приложение Г2. Модифицированная шкала оценки FeverPAIN

Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус Эпшейна-Барр, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, метапневмовирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки В). Новая коронавирусная инфекция (вызванная вирусом SARS-CoV-2) часто сопровождается выраженной болью в горле, явлениями острого тонзиллофарингита.

Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы A (БГСА, или Streptococcus pyogenes). Все штаммы пиогенного стрептококка чувствительны к пенициллину и ко всем другим бета-лактамным антибиотикам. В РФ также отмечается выделение штаммов S. pyogenes, устойчивых к макролидам (примерно у каждого пятого изолята) и тетрациклинам (у 22% штаммов от взрослых пациентов и у 13% изолятов, выделенных у детей, есть механизмы резистентности к тетрациклинам). Линкозамиды, в частности клиндамицин, сохраняют высокую активность против БГСА (уровень устойчивости 3-4%).

Ряд авторов указывает на определённую роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, и др. Выделение других микроорганизмов (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и др.) с задней стенки глотки/миндалин у пациентов с клиникой ОТФ расценивается как колонизация и не требует назначения АМТ.

Ещё более редкие бактериальные возбудители острых тонзиллитов – спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), анаэробы. Нельзя забывать, что острый тонзиллит является одним из возможных симптомов таких заболеваний, как дифтерия (Corynebacterium diphtheriae), гонорея (Neisseria gonorrhoeae).

ОТФ относится к наиболее распространённым состояниям в амбулаторной практике у детей и взрослых. С БГСА связано от 5 до 15% случаев острых тонзиллофарингитов во взрослой популяции и 15-37% у детей. У детей до 3 лет ОТФ чаще всего имеет вирусную этиологию, при этом вероятность БГСА-тонзиллита в этом возрасте минимальная (3%). Наиболее высокий уровень заболеваемости ОТФ, вызванным БГСА, отмечается у детей в возрасте 5-15 лет. У пациентов старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии становится минимальной. Для ОТФ, вызванного БГСА, характерна сезонность (конец зимы – ранняя весна).

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• J02 – Острый фарингит
  • J02.0 – Стрептококковый фарингит
  • J02.8 – Острый фарингит, вызванный другими уточнёнными возбудителями
  • J02.9 – Острый фарингит неуточнённый
• J03 – Острый тонзиллит
  • J03.0 – Стрептококковый тонзиллит
  • J03.8 – Острый тонзиллит, вызванный другими уточнёнными возбудителями
  • J03.9 – Острый тонзиллит неуточнённый

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний): по локализации: острый тонзиллит, острый фарингит, острый тонзиллофарингит (постановка и кодировка диагноза может базироваться на определении преобладания выраженности воспаления того или иного отдела ротоглотки). По этиологии: стрептококковый, нестрептококковый (или вирусный). При этом этиологическая диагностика заболевания имеет первостепенное значение в плане выбора тактики лечения и дальнейшего ведения пациентов.

Для ОТФ любой этиологии характерны: острое начало, фебрильная лихорадка (> 38°C, реже ОТФ протекает с нормальной или субфебрильной температурой), дискомфорт и/или боль в горле, усиливающиеся при глотании, возможна иррадиация в ухо, возможно двустороннее увеличение, болезненность регионарных лимфатических узлов, в раннем детском возрасте возможен отказ от еды (от проглатывания любой пищи, даже жидкой), состояние удовлетворительное или средней тяжести.

Диагноз ставится на основании жалоб больного на выраженную боль в горле, усиливающуюся при глотании (одинофагия), данных физикального обследования (гиперемии, инфильтрации, отёчности нёбных миндалин, увеличении регионарных лимфатических узлов) и результатах экспресс-тестирования на БГСА/микробиологического исследования для подтверждения/исключения стрептококковой этиологии ОТФ.

Основными жалобами при ОТФ являются боль в горле, усиливающаяся при глотании, и лихорадка. При неосложнённом течении, как правило, боль имеет симметричный характер. В раннем детском возрасте, при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения, обращает на себя внимание отказ ребёнка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи. Специфический анамнез, как правило, отсутствует, за исключением эпидемиологических данных об очаге острой стрептококковой инфекции (однако в последнее время вспышки острого стрептококкового тонзиллофарингита достаточно редки).

Прогноз ОТФ в большинстве случаев благоприятный. Риск развития гнойных осложнений повышается на фоне первичных и приобретённых иммунодефицитных состояний (врождённый иммунодефицит, приём иммуносупрессивной и цитостатической терапии, ВИЧ-инфекция). Риск развития аутоиммунных осложнений повышается у пациентов с острой ревматической лихорадкой в анамнезе и у ближайших родственников.

Острый тонзиллит (воспаление горла, иногда также называемое "ангина") – воспаление миндалин, как правило, сопровождающееся болью в горле и подъёмом температуры тела, а также, возможно, появлением налетов на миндалинах. Острый фарингит – воспаление задней стенки глотки. Как правило, эти два процесса протекают параллельно, в связи с чем врачи используют термин острый тонзиллофарингит. Острый тонзиллофарингит может быть вызван вирусами или бактериями. Единственный бактериальный тонзиллофарингит, при котором необходимо назначение антибактериальных препаратов, это тонзиллит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы A (или Streptococcus pyogenes). Другие микробы могут присутствовать в полости рта в норме (например, Staphylococcus aureus).

Острый тонзиллофарингит, вызванный вирусами, проходит самостоятельно в течение 1-2 недель. Антибиотики не ускоряют выздоровление при данном заболевании. Более того, приём антибиотиков без необходимости может причинить вред, способствуя появлению бактерий, устойчивых к их действию, и повысить риск развития нежелательных реакций. Стрептококковый тонзиллофарингит проявляется болями в горле, значительным повышением температуры тела (38°C и выше), отёком миндалин, появлением, в большинстве случаев, белых пятен или гнойных налётов на слизистой оболочке миндалин, неба и задней стенки глотки, увеличением и болезненностью лимфатических узлов, расположенных на шее. Заболевание заразно, наиболее часто встречается у детей в возрасте от 5 до 15 лет.

По внешним признакам точно определить, вызвано ли заболевание вирусом или бактериями, затруднительно, так как картина заболевания может быть сходной. На основании клинических проявлений врач может заподозрить стрептококковую природу заболевания, но для подтверждения диагноза необходимо провести специальное бактериологическое обследование. Существуют классические методы обследования и экспресс-диагностика, позволяющие быстро установить диагноз и назначить лечение.

Если Вам или вашему ребёнку назначены антибиотики, очень важно принимать препарат так, как назначил врач, обязательно соблюдая длительность курса лечения, несмотря на то, что Вам или Вашему ребёнку станет лучше значительно раньше или все признаки заболевания прошли. Обычная длительность курса антибиотиков по поводу острого стрептококкового тонзиллита составляет 10 дней. Только такая продолжительность лечения обеспечивает эрадикацию стрептококка (т.е. помогает полностью избавиться него). В большинстве случаев острый тонзиллофарингит сопровождается болью при глотании, поэтому рекомендуется давать пациенту негорячую мягкую пищу, которую ему будет легче проглотить.

При повышении температуры, сильной боли в горле возможно применение парацетамола или ибупрофена. Также эффективно полоскание горла препаратами с обезболивающим эффектом. Возможно использование препаратов обладающих противовоспалительным и обезболивающим действием в виде спреев или таблеток (пастилок, леденцов) для рассасывания (в зависимости от возраста и предпочтений пациента). Для выбора наиболее подходящего препарата для Вас или Вашего ребёнка и необходимости такого лечения посоветуйтесь с врачом. Вирусы и бактерии распространяются при прикосновении рук ко рту, носу или глазам. Частое мытьё рук теплой водой с мылом поможет предотвратить инфицирование.