Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 28.09.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, Межрегиональная общественная организация "Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов", Союз педиатров России, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Международная общественная организация "Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
30 страниц А4
Со всеми Приложениями

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (нёбные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). Экспресс-тест на бета-гемолитический стрептококк группы A – иммунохроматографический метод экспресс-диагностики для качественной оценки наличия антигена БГСA в материале со слизистой оболочки ротоглотки, выполняемый "у постели больного" в течение 5-15 минут.

Содержание (оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Диетотерапия
  • 3.2. Хирургическое лечение
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Методы, использованные для сбора/селекции доказательств
    • Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств
    • Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
    • Целевая аудитория клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Методы, использованные для анализа доказательств
    • Описание методов, использованных для анализа доказательств
    • Таблицы доказательств
  • Методы, использованные для формулирования рекомендаций
    • Экономический анализ
  • Метод валидизации рекомендаций
    • Описание метода валидизации рекомендаций
    • Консультация и экспертная оценка
    • Рабочая группа
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Экономический анализ
  • Метод валидизации рекомендаций
    • Описание метода валидизации рекомендаций
    • Консультация и экспертная оценка
    • Рабочая группа
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Нормативно-правовые документы
  • Расшифровка примечаний
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Модифицированная шкала оценки Центора (Centor score) и МакАйзека (McIsaac score)

Острый тонзиллофарингит – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (нёбные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). Сам термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления нёбных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней и боковой стенок глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев, особенно при вирусной этиологии процесса, имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенёсшего тонзиллэктомию).

Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус Эпшейна-Барр, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус, бокавирус, метапневмовирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки B). Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы A (БГСA, или Streptococcus pyogenes). Ряд авторов указывает на определённую роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, и др. Выделение других микроорганизмов (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и др.) с задней стенки глотки/миндалин у пациентов с клиникой ОТФ расценивается как колонизация и не требует назначения АМТ. Ещё более редкие бактериальные возбудители острых тонзиллитов – спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), анаэробы. Нельзя забывать, что острый тонзиллит является одним из возможных симптомов таких заболеваний, как дифтерия (Corynebacterium diphtheriae), гонорея (Neisseria gonorrhoeae).

ОТФ относится к наиболее распространённым состояниям в амбулаторной практике у детей и взрослых. С БГСA связано от 5 до 15% случаев острых тонзиллофарингитов во взрослой популяции и 15-37% у детей. У детей до 3 лет ОТФ чаще всего имеет вирусную этиологию, при этом вероятность БГСA-тонзиллита в этом возрасте минимальная (3%). Наиболее высокий уровень заболеваемости ОТФ, вызванным БГСA, отмечается у детей в возрасте 5-15 лет. У пациентов старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии становится минимальной. Для ОТФ, вызванного БГСA, характерна сезонность (конец зимы – ранняя весна).

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• J02 – Острый фарингит
  • J02.0 – Стрептококковый фарингит
  • J02.8 – Острый фарингит, вызванный другими уточнёнными возбудителями
  • J02.9 – Острый фарингит неуточнённый
• J03 – Острый тонзиллит
  • J03.0 – Стрептококковый тонзиллит
  • J03.8 – Острый тонзиллит, вызванный другими уточнёнными возбудителями
  • J03.9 – Острый тонзиллит неуточнённый

По локализации: острый тонзиллит, острый фарингит, острый тонзиллофарингит (постановка и кодировка диагноза может базироваться на определении преобладания выраженности воспаления того или иного отдела ротоглотки). По этиологии: стрептококковый, нестрептококковый (или вирусный). При этом этиологическая диагностика заболевания имеет первостепенное значение в плане выбора тактики лечения и дальнейшего ведения пациентов.

Для ОТФ любой этиологии характерны: острое начало; фебрильная лихорадка (> 38°C, реже ОТФ протекает с нормальной или субфебрильной температурой); дискомфорт и/или боль в горле, усиливающиеся при глотании, возможна иррадиация в ухо; возможно двустороннее увеличение, болезненность регионарных лимфатических узлов; в раннем детском возрасте возможен отказ от еды (от проглатывания любой пищи, даже жидкой); состояние удовлетворительное или средней тяжести.

Диагноз ставится на основании патогномоничных данных: жалоб больного на выраженную боль в горле, усливающуюся при глотании, данных физикального обследования: гиперемии, инфильтрации, отечности небных миндалин, увеличении регинарных лимфатических узлов.

Основными жалобами при ОТФ являются боль в горле, усиливающаяся при глотании, и лихорадка. При неосложнённом течении, как правило, боль имеет симметричный характер. В раннем детском возрасте, при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения, обращает на себя внимание отказ ребёнка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи. Специфический анамнез, как правило, отсутствует, за исключением эпидемиологических данных об очаге острой стрептококковой инфекции (однако в последнее время вспышки острого стрептококкового тонзиллофарингита достаточно редки).

Прогноз ОТФ в большинстве случаев благоприятный. Риск развития гнойных осложнений повышается на фоне первичных и приобретённых иммунодефицитных состояний (врождённый иммунодефицит, приём иммуносупрессивной и цитостатической терапии, ВИЧ-инфекция). Риск развития аутоиммунных осложнений повышается у пациентов с острой ревматической лихорадкой в анамнезе и у ближайших родственников.

Если Вам или вашему ребёнку назначены антибиотики, очень важно принимать препарат так, как назначил врач, обязательно соблюдая длительность курса лечения, несмотря на то, что Вам или Вашему ребёнку станет лучше значительно раньше или все признаки заболевания прошли. Обычная длительность курса антибиотиков по поводу острого стрептококкового тонзиллита составляет 10 дней. Только такая продолжительность лечения обеспечивает эрадикацию стрептококка (т.е. помогает полностью избавиться него). В большинстве случаев острый тонзиллофарингит сопровождается болью при глотании, поэтому рекомендуется давать пациенту негорячую мягкую пищу, которую ему будет легче проглотить.

При повышении температуры, сильной боли в горле возможно применение парацетамола или ибупрофена. Также эффективно полоскание горла препаратами с обезболивающим эффектом. Возможно использование препаратов обладающих противовоспалительным и обезболивающим действием в виде спреев или таблеток (пастилок, леденцов) для рассасывания (в зависимости от возраста и предпочтений пациента). Для выбора наиболее подходящего препарата для Вас или Вашего ребёнка и необходимости такого лечения посоветуйтесь с врачом. Вирусы и бактерии распространяются при прикосновении рук ко рту, носу или глазам. Частое мытьё рук теплой водой с мылом поможет предотвратить инфицирование.