Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Паническое расстройство у взрослых"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 16.09.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общественная организация "Российское общество психиатров"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
86 страниц А4
Со всеми Приложениями

Паническое расстройство (ПР) (эпизодическая пароксизмальная тревога) – одно из наиболее распространённых психических расстройств, которое проявляется повторными паническими приступами, часто возникающими спонтанно, непредсказуемо для пациента без связи со специфическими ситуациями, конкретными объектами, физическим напряжением или опасными для жизни ситуациями, при этом довольно быстро формируется антиципационная тревога – страх ожидания приступа.

Содержане (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Типичная картина приступа
    • Характерные проявления симптомов при паническом расстройстве
    • Типы приступов при паническом расстройстве
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Психофармакотерапия
  • 3.2. Психотерапия
  • 3.3. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Факторы (предикторы) способствующие затяжному течению
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Этап постановки диагноза
  • Этап лечения
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение Б1. Алгоритм ведения пациентов с ПР
• Приложение Б2. Алгоритм диагностики ПР
• Приложение Б3. Алгоритмтерапии пациентов с ПР
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала М. Гамильтона для оценки тревоги: содержание (шаблон), ключ (интерпретация)
  • Приложение Г2. Опросник Panic Screening Questions (Вопросы о тревоге и панических состояниях): содержание (шаблон), ключ (интерпретация)
  • Приложение Г3. Опросник выраженности психопатологической симптоматики: содержание (шаблон), ключ (интерпретация), обработка полученных данных, интерпретация
  • Приложение Г4. Интегративный тест тревожности – ИТТ
  • Приложение Г5. Методика оценки тревожности Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина: шкала ситуативной тревожности, шкала личной тревожности
  • Приложение Г6. Шкала тревоги А. Бека: содержание (шаблон), ключ (интерпретация)
  • Приложение Г7. Шкала самооценки тревоги Д. Шихана: содержание (шаблон), ключ (интерпретация)
  • Приложение Г8. Миннесотский многофакторный личностный опросник (MMPI)
  • Приложение Г9. Ich Struktur Test nach G. Ammon – методика "Я – структурный тест" Г. Аммона (1978) (ISTA)
  • Приложение Г10. Методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК)
  • Приложение Г11. "Personal Beliefs Test" (Kassinove H., Berger A., 1988) – Опросник для исследования личностных убеждений
  • Приложение Г12. Life style index – методика "Индекс жизненного стиля" (LSI)
  • Приложение Г13. Стратегии совладающего поведения (СПП)
  • Приложение Г14. Мельбурнский опросник принятия решений (Melbourne decision making questionnaire, – MDMQ
  • Приложение Г15. Опросник невротической личности KON-2006
  • Приложение Г16. Российский универсальный опросник количественной оценки приверженности к лечению (КОП-25)

Термины и определения:

• Тревога – отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределенности, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий.
• Паническая атака (паника) представляет собой очерченный кратковременный эпизод интенсивной тревоги с внезапным началом, достигающий максимума в течение нескольких минут сопровождающийся беспокойством и/или страхом смерти или потери контроля в сочетании с выраженными сомато-вегетативными нарушениями.
• Психофармакотерапия – это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств.
• Психотерапия – это система лечебного воздействия на психику человека, а через психику и посредством нее на весь организм человека.

Паническое расстройство наиболее часто встречается в возрасте от 25 до 64 лет, данные большинства эпидемиологических исследований показывают 2-4-кратное преобладание женщин над мужчинами. Распространённость данного заболевания среди населения составляет по разным исследованиям от 2 до 5% [26, 27, 28, 29, 30, 31, 32]. В РФ ПР диагностируется относительно чаще, чем за рубежом, прежде всего в Европейских странах.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• F41.0 – паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)
• F41.00 ПР умеренной степени – по меньшей мере 4 панические атаки в четырехнедельный период
• F41.01 ПР тяжёлой степени – по меньшей мере четыре панических атаки в неделю за четыре недели наблюдения

В клинической картине ПР ведущее значение имеет периодическое возникновение приступов панических атак различной интенсивности, страх и тревога ожидания новых приступов, а также высокая вероятность формирования ограничительного поведения.

Характерное начало симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы – с внезапно начавшегося "сильного сердцебиения", ощущения "перебоев", "остановки", дискомфорта или боли в области сердца. Большинство панических атак сопровождаются подъёмом артериального давления (АД), цифры которого могут быть достаточно высокими. По мере снижения интенсивности ПА цифры АД снижаются параллельно дезактуализации страха, что может служить надёжным диагностическим критерием при дифференциальной диагностике гипертонической болезни с кризовым течением и панического расстройства.

Наиболее выраженные нарушения в дыхательной системе: затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией, "чувство удушья". Описывая приступ, пациенты сообщают, что "перехватило горло", "перестал поступать воздух", "стало душно". Именно эти ощущения заставляют больного открывать окна, балкон, искать "свежий воздух". Приступ может начинаться с ощущения удушья, и в этих случаях страх смерти возникает как следствие "затруднения" дыхания.

Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии. Как правило, в момент ПА наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, "волны" жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп. В завершающей стадии приступа могут быть полиурия и/или частый жидкий стул. Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективным переживанием вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмотре.

Ключевым отличием ПР от изолированных ПА является формирование страха ожидания новой ПА и, как следствие, охранительного поведения, то есть избегания мест и ситуаций, в которых уже возникала ПА (например, общественного транспорта, большого скопления людей и т.п.).

По мере продолжения приступов паники они могут связываться с различными жизненными обстоятельствами, которые становятся как бы условными фобическими триггерами. Панические приступы, возникнув, имеют тенденцию к закреплению и повторяются в сходных ситуациях (места большого скопления людей, общественный транспорт и пр.) У больных возникают тревожные ожидания возможности повторения приступов (антиципационная тревога). Нередко устойчивое чувство страха формируется уже после первого пароксизма и касается той ситуации, в которой он возник (метро, автобус, толпа). Если приступ случается дома, в одиночестве, часто появляется страх одному оставаться дома. Это способствует формированию особого режима ограничительного поведения, так называемого поведения избегания или фобического поведения, которое формируется из ситуации прошлого приступа и способствует возникновению агорафобии. В соответствии с МКБ-10 в этом случае устанавливается диагноз "ПР с агорафобией".