Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Пароксизмальная ночная гемоглобинурия"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 10.11.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
54 страницы А4
Со всеми Приложениями

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – это редкое приобретённое клональное заболевание системы крови, характеризующееся внутрисосудистым гемолизом, дисфункцией костного мозга и повышенным риском тромботических и органных осложнений. В основе патогенеза ПНГ лежит комплемент-опосредованный лизис эритроцитов, обусловленный приобретенным генетическим дефектом, приводящим к нарушению экспрессии на поверхности клеток важнейших регуляторных гликопротеинов.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Генетические мутации
    • Система комплемента и роль поверхностных гликопротеинов CD55 и CD59
    • Система свёртывания крови при пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
    • 2.3.1. Диагностика анемии и внутрисосудистого гемолиза
    • 2.3.2. Определение ПНГ-клона
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Патогенетическая терапия
  • 3.2. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
  • 3.3. Сопроводительная терапия
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для экстренной госпитализации пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией в медицинскую организацию
  • Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
  • Члены Национального гематологического общества
  • Члены Национального общества детских гематологов и онкологов
  • Члены Федерации лабораторной медицины
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Методология сбора доказательств
  • Базы данных, использованных для сбора/селекции доказательств
  • Методы, использованные для качества и силы доказательств
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией в возрасте от 0 до 18 лет
    • 1. Общие положения
    • 2. Этапы ТГСК и клиническая периодизация
    • 3. Выбор донора и источника ГСК
    • 5. Обследование пациента перед ТГСК
    • 6. Обследование донора перед ТГСК
    • 7. Заготовка трансплантата
    • 8. Режим кондиционирования
    • 9. Введение в РТПХ
    • 10. Профилактика РТПХ
    • 11. Приживление трансплантата (миелореконституция)
    • 12. Диагностика и терапия острой РТПХ
    • 13. Диагностика и терапия хронической РТПХ
    • 14. Профилактика и терапия инфекционных осложнений
    • 18. Профилактика и терапия специфических (органных) осложнений
    • 24. Нутритивная поддержка
    • 25. Гемотрансфузионная терапия
  • Приложение А3.2. Краткая инструкция по применению экулизумаба
    • Международное непатентованное наименование
    • Показания к применению
    • Противопоказания
    • Способ применения и дозы
    • Рекомендации по приготовлению раствора и проведению инфузии
    • Побочное действие
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Что такое пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)?
  • Кто болеет пароксизмальной ночной гемоглобинурией?
  • Каковы наиболее частые симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии?
  • Какие факторы провоцируют усиление гемолиза?
  • Каковы возможные осложнения ПНГ?
  • Как устанавливается диагноз ПНГ?
  • Какое существует лечение для ПНГ?
  • Могу ли я передать заболевание своим детям?
  • Каков прогноз заболевания при ПНГ?
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Внутрисосудистый гемолиз – это процесс разрушения собственных эритроцитов в сосудистом русле, обусловленный, преимущественно, комплемент-опосредованными механизмами и ассоциированный с высвобождением большого количества свободного гемоглобина в плазму крови.
• Гемолитический криз – резкое нарастание клинических проявлений ПНГ, снижение показателей гемоглобина и эритроцитов, сопровождающееся повышением лабораторных маркеров активности гемолиза – непрямого билирубина, активности ЛДГ, количества ретикулоцитов, в большинстве случаев связанное с предшествующим воздействием провоцирующих факторов – инфекции, применение некоторых лекарственных препаратов и др.
• Прорывной гемолиз – утрата контроля внутрисосудистого гемолиза, в т.ч. с развитием гемолитического криза, на фоне регулярной патогенетической терапии ПНГ. Фармакокинетический прорывной гемолиз развивается у пациентов с индивидуальными параметрами снижения концентрации экулизумаба за 1-4 дня до очередного введения препарата в поддерживающей фазе. Фармакодинамический прорывной гемолиз связан с комплемент-активирующими состояниями (инфекции, операции, беременность и др.) и может развиваться у любого пациента.
• ПНГ-клон – клетки-потомки стволовой кроветворной клетки с мутацией гена PIGA, в результате которой нарушается экспрессия мембранных белков, в том числе защищающих клетки от разрушения системой комплемента.

ПНГ является крайне редким заболеванием. По данным международного Регистра ПНГ, инициированного в 2003 г., заболеваемость ПНГ составляет 1-1,5 на 1.000.000 населения в год. Распространённость составляет 1,59 на 100.000 человек. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: пароксизмальная ночная гемоглобинурия согласно МКБ-10 соответствует коду D59.5 "Пароксизмальная ночная гемоглобинурия".

Критерии установления диагноза/состояния: диагноз ПНГ устанавливается на основании: характерной клинической и лабораторной картины внутрисосудистого гемолиза; выявления в периферической крови ПНГ-клона методом проточной цитометрии.

В настоящее время для патогенетической терапии ПНГ применяются препараты, подавляющие активность системы комплемента и, соответственно, предотвращающие комплемент-зависимый лизис эритроцитов в кровеносном русле.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – это редкое приобретённое заболевание системы крови. ПНГ затрагивает в первую очередь костный мозг, где производятся все клетки крови. В результате спонтанной приобретённой мутации в одной или нескольких стволовых кроветворных клетках, начинается производство дефектных эритроцитов, которые становятся уязвимыми для собственной иммунной системы (ПНГ-клон). Такие дефектные эритроциты в сосудах подвергаются разрушению под действием ряда белков системы иммунного надзора. Процесс разрушения эритроцитов носит название "гемолиз". В результате гемолиза, из разрушенных эритроцитов высвобождается большое количество гемоглобина, который, попадая в мочу, обусловливает изменение цвета мочи на темный или даже чёрный с красноватым оттенком (гемоглобинурия).

Заболевание может поражать людей вне зависимости от пола, этнической принадлежности или возраста, однако пик заболеваемости приходится на интервал от 30 до 40 лет. Заболевание является чрезвычайно редким, так, из миллиона человек заболевает лишь 1-2 в год. В ряде случаев ПНГ развивается до, после, или на фоне других гематологических заболеваний, таких как апластическая анемия (АА) и миелодиспластический синдром (МДС), в таких случаях говорят о ПНГ, ассоциированной с АА или с МДС. Если другие гематологические заболевания отсутствуют, то говорят о "классической" форме ПНГ. Мер по профилактике возникновения ПНГ на данный момент не существует.

Симптомы, обусловленные анемией (низким содержанием гемоглобина в крови) – вы можете испытывать слабость, сонливость, повышенную утомляемость, одышку при небольших физических нагрузках, учащённое сердцебиение. Гемоглобинурия – выделение тёмной, вплоть до чёрного цвета мочи, что обусловлено наличием в моче большого количества гемоглобина. Желтуха – окрашивание кожи и склер в желтоватый цвет. Дисфагия (нарушение глотания) – вы можете испытывать трудности при проглатывании пищи или жидкостей, что наиболее часто возникает во время усиления гемолиза. Эректильная дисфункция – у некоторых пациентов может наблюдаться нарушение эрекции. Боли в животе – могут возникать в любое время, однако, обычно усиливаются во время гемолитического криза. Необходимо помнить, что боли в животе могут быть следствием тромбоза сосудов брюшной полости, что требует немедленного обращения к врачу. Необходимо понимать, что заболевание протекает по-разному у разных пациентов, таким образом, вы можете иметь все вышеперечисленные симптомы, или не иметь ни одного.

У пациентов, страдающих ПНГ, существует хронический гемолиз – определенное количество эритроцитов постоянно разрушается в сосудистом русле. Однако существуют ситуации, когда гемолиз значительно усиливается, приводя к резкому снижению гемоглобина, потемнению мочи и другим вышеперечисленным симптомам (гемолитический криз). Причиной гемолитических кризов могут являться инфекции, воздействие экстремальных температур, авиаперелеты и другие стрессовые факторы.

Одним из осложнений ПНГ являются тромбозы сосудов. Тромбозы могут происходить как в артериях, так и в венах. Если у вас уже были тромботические осложнения в анамнезе, врач может назначить вам антитромботические средства (препараты, снижающие свёртываемость крови). Хроническая почечная недостаточность может развиваться в связи с отложением в почках большого количества железа на фоне хронического гемолиза. Дисфункция костного мозга. ПНГ всегда сопровождается недостаточностью костного мозга той или иной степени. Костномозговая недостаточность проявляется снижением в периферической крови показателей гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов (цитопения). Снижение числа лейкоцитов может приводить к повышенному риску возникновения инфекционных осложнений. Снижение числа тромбоцитов может приводить к повышенному риску кровотечений.

Для подтверждения диагноза достаточно провести исследование венозной крови с использованием специальной технологии (проточной цитометрии). Анализ покажет процент дефектных клеток (размер ПНГ-клона) в вашей крови. Необходимо понимать, что размер ПНГ-клона не всегда коррелирует с клинической картиной, так, ПНГ с клоном 50% может протекать с наличием большого количества осложнений, в то время как заболевание с клоном 99% может иметь относительно доброкачественное течение.