Перелом на уровне плечевого пояса и плеча (травма ключицы, лопатки, плечевой кости) – 2021-2022-2023 (17.01.2023) – Утверждены Минздравом РФ - Скачать, распечатать, читать онлайн - Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Перелом на уровне плечевого пояса и плеча"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2021
По состоянию на 17.01.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2023
Официально применяется с 01.01.2023 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
20 страниц А4
Со всеми Приложениями

Перелом на уровне плечевого пояса и плеча – это полное или частичное нарушение целостности ключицы, лопатки и плечевой кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. В рамках настоящей клинической рекомендации рассматриваются только травматические изолированные закрытые и открытые переломы костей плечевого пояса и плеча одной верхней конечности, за исключением родовой травмы.

Содержение (разделы, оглавление) документа:

Линия Гюнтера – проекционная линия на верхней конечности, в норме соединяющая латеральный надмыщелок плечевой кости, вершину локтевого отростка локтевой кости и медиальный надмыщелок плечевой кости в положении разгибания в локтевом суставе. Признак Маркса – наличие в норме прямого угла между средней продольной осью плечевой кости и горизонтальной линией, соединяющей оба надмыщелка плечевой кости. Симптом "треугольной подушки" – припухлость за счет кровоизлияния при переломах тела, ости и углов лопатки. Треугольник Гюнтера – проекционный равнобедренный треугольник на верхней конечности, в норме образующийся при соединении латерального надмыщелка плечевой кости, вершины локтевого отростка локтевой кости и медиального надмыщелка плечевой кости в положении сгибания в локтевом суставе.

Общие причины травматических переломов на уровне плечевого пояса и плеча включают в себя падения с высоты, спортивные и автомобильные травмы, а также более редкие – огнестрельные ранения, а также родовую травму (не рассматривается в данной клинической рекомендации). Общими механизмами переломов на уровне плечевого пояса и плеча могут быть прямое механическое воздействие (непосредственно удар, толчок, при отдаче ружейным прикладом в момент выстрела) или непрямое (при падении на плечо, локоть, вытянутую руку). Специфический механизм имеет перелом ключицы, возникающий у новорожденных в период изгнания при прохождении через естественные родовые пути (не рассматривается в данной клинической рекомендации).

Переломы ключицы (в том числе у детей) наиболее часто возникают в результате прямых механических воздействий; последние локализуются преимущественно на границе средней и латеральной трети, где кривизна кости выражена больше, а толщина меньше (этот участок наименее прочный). Реже у детей встречается эпифизеолиз, симулирующий вывих стернального или акромиального конца ключицы.

Переломы лопатки наиболее часто возникают при бытовых, уличных и производственных травмах, а также дорожно-транспортных происшествиях. В случаях прямого воздействия (падение на спину, сильный удар) возникают переломы углов, ости, тела лопатки; непрямого (падение с упором на кисть или на область локтевого сустава при отведённой конечности) – переломы шейки, клювовидного, акромиального отростков лопатки и суставной впадины.

Надбугорковые (внутрисуставные) переломы, а также переломы головки и анатомической шейки плечевой кости, как правило, возникают в результате прямого удара по наружной поверхности плечевого сустава, реже – при падении на локтевой сустав при отведённой верхней конечности, при этом головка плечевой кости сминается, а чаще раскалывается на несколько фрагментов. Иногда разрушению подвергается весь проксимальный эпиметафиз. Подбугорковые переломы и переломы хирургической шейки плеча возникают преимущественно от непрямого насилия, но возможны и при прямом механизме травмы. В зависимости от механизма травмы и смещения отломков различают аддукционные и абдукционные переломы. Аддукционные переломы являются результатом падения на согнутую и приведенную в локтевом суставе верхнюю конечность; абдукционные – на отведенную в локтевом суставе верхнюю конечность. Изолированные переломы бугорков плечевой кости в большинстве своем возникают при непрямом механизме травмы, частой разновидностью которых бывают отрывные переломы, последние почти всегда происходят со смещением отломков. У пациентов детского возраста основными вариантами переломов проксимального отдела плечевой кости являются эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы головки, а также переломы проксимального метафиза (хирургической шейки) плечевой кости.

Переломы тела плечевой кости у взрослых и детей возникают при прямом и косвенном воздействии. В первом случае – удар по плечу или плечом о твердый предмет, во втором – падение на кисть или локтевой сустав отведенной верхней конечности, чрезмерное её вращение по оси.

Переломы дистального конца плечевой кости по механизму травмы бывают сгибательными и разгибательными. Сгибательные переломы возникают при падении на согнутую в локтевом суставе верхнюю конечность, разгибательные – на разогнутую в локтевом суставе верхнюю конечность. При переломах плечевой кости в месте образования локтевого сустава травмируются мыщелки плеча (внутренний и наружный надмыщелки), головки мыщелка плечевой кости, блока, самого мыщелка в виде линейных T- и Y-образных переломов. Механизм травмы непрямой: избыточное отклонение предплечья кнутри или кнаружи (отрывные переломы), – но может быть и прямым: удар в область локтевого сустава или падение на него. В детской возрастной группе характерен апофизеолиз медиального либо латерального надмыщелка плечевой кости, чрезмыщелковый перелом плечевой кости (линия перелома пресекает локтевую и венечные ямки), перелом головки мыщелка плечевой кости (эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз).

Переломы ключицы составляют 5% нарушений целостности всех костей скелета и чаще встречаются у молодых людей. Переломы лопатки составляют 1-2% всех повреждений костей скелета. Переломы плечевой кости составляют около 5% переломов скелета, чаще локализуются в проксимальном отделе, возникая преимущественно у пациентов старше 65 лет. Внутрисуставные переломы проксимального конца плечевой кости встречаются редко (до 0,1%). Подбугорковые переломы и переломы хирургической шейки встречаются очень часто у пациентов пожилого возраста и составляют 50% всех переломов плечевой кости. Переломы диафиза и нижней трети составляют 13% и 8% всех переломов плечевой кости соответственно.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: В данной клинической рекомендации представлена информация по перелому на уровне плечевого пояса и плеча:

Пациент предъявляет жалобы на интенсивную боль в месте перелома, ограничение движений в смежных суставах. Пациент принимает характерно вынужденное положение, поддерживает верхнюю конечность под локоть на стороне повреждения. Из анамнеза отмечается факт травмы, механизм которой может быть как прямым: падение на бок или удар, – так и непрямым: падение с опорой на кисть или локоть. Вслед за травмой появляются боль и нарушение функции верхней конечности. Объективно можно выявить сглаженность контуров за счет отека мягких тканей, болезненность при пальпации. Возникает ограничение пассивных и активных движений в смежных суставах. У новорожденных может наблюдаться феномен псевдопаралича – отсутствие активных движений конечности при интактных рефлексах. "Абсолютные признаки перелома" на уровне плечевого пояса и плеча: изменение длины верхней конечности, костная крепитация, патологическая подвижность в проекции поврежденного отдела плечевого пояса и плеча; при открытом переломе возможно визуальное или пальпаторное определение костных отломков в ране.

Для переломов ключицы характерно отведение и приподнимание верхней конечности из-за боли. При осмотре в области перелома сравнительно часто определяется выраженная деформация (припухлость, кровоизлияние, выступание костных отломков). Верхняя конечность вместе с плечевым суставом ротирована внутрь, опущена вниз и смещена вперед. Надплечье на стороне повреждения укорочено, надключичная ямка сглажена.

Переломы тела, ости и углов лопатки сопровождаются болью, симптомом "треугольной подушки". Пальпаторно иногда удается выявить деформацию, патологическую подвижность, крепитацию. Функция конечности страдает умеренно. Перелом суставной впадины лопатки проявляется болью, гемартрозом, резким нарушением функции плечевого сустава. При переломе шейки лопатки со смещением отломков плечевой сустав опускается кпереди и книзу, контуры его изменяются. Акромион излишне выстоит под кожей, а клювовидный отросток уходит назад. Под акромионом образуется некоторое западение. Движения в плечевом суставе возможны, но резко ограничены из-за боли. При пальпации выявляют болезненность, иногда крепитацию в зоне шейки лопатки, особенно если одновременно проводят попытку пассивных движений. Перелом акромиона и клювовидного отростка характеризуется припухлостью в месте травмы, наличием кровоподтека, локальной болезненностью и костным хрустом при пальпации. Движения в плечевом суставе ограничены из-за боли в местах переломов.

При надбугорковых переломах, переломах головки и анатомической шейки плеча плечевой сустав увеличен в размерах из-за отека и гемартроза, контуры его сглажены, активные движения резко ограничены, особенно в сторону отведения, пассивные движения возможны, но болезненны. Надавливание на головку плечевой кости вызывает боль. Положительный симптом осевой нагрузки – давление на локтевой сустав снизу вверх – вызывает боль в плечевом сочленении. Отличительным признаком надбугорковых переломов служит абсолютная невозможность активного отведения плеча, т.к. исчезает опора о суставную поверхность лопатки. При подбугорковых переломах и переломах хирургической шейки внешне плечевой сустав не изменен. При абдукционных переломах со смещением отломков образуется западение на месте углообразной деформации, симулирующее вывих плеча. При пальпации выявляют боль в месте перелома, иногда у худых людей можно прощупать костные отломки. Активные движения в плечевом суставе крайне ограничены, пассивные возможны, но резко болезненны. Отмечают положительный симптом осевой нагрузки. Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от ее головки. При изолированных переломах бугорков плечевой кости проксимальный отдел плеча отечен, иногда виден кровоподтек, определяется резкая болезненность в проекции бугорков, активные движения ограничены – затруднены ротация и отведения, пассивные движения возможны, но болезненны.

При переломах тела плечевой кости характерны деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, снижение звукопроводимости кости, положительный симптом осевой нагрузки (боль в проекции перелома при осевой нагрузке на верхнюю конечность).

При надмыщелковых переломах при попытке пассивных и активных движений возможна крепитация. Локтевой сустав деформирован, значительно отечен. Треугольник и линия Гюнтера сохранены. Нарушен признак Маркса. При переломах плечевой кости в месте образования локтевого сустава беспокоит боль в месте травмы, определяется припухлость, кровоподтек. При пальпации выявляют подвижный костный фрагмент, крепитацию, нарушение внешних контуров сустава. Определяются ограничение ротационных движений предплечья и сгибание кисти при переломе внутреннего надмыщелка и разгибание кисти при травме наружного надмыщелка плечевой кости. При переломах головки мыщелка и блока плечевой кости определяются боль и ограничение функции локтевого сустава, гемартроз и значительный отек сочленения, положительный симптом осевой нагрузки. При линейных (краевых), T- и Y-образных переломах мыщелка плечевой кости отмечаются боль, потеря функции конечности, значительный отек и деформация локтевого сустава. Нарушены, а в некоторых случаях и не определяются треугольник и линия Гюнтера, признак Маркса.

Осложнения, возникающие у пациентов с переломом на уровне плечевого пояса и плеча, могут привести к увеличению срока лечения, необходимости госпитализации в стационар. Для предупреждения и контроля осложнений необходимо находиться под медицинским наблюдением до полного сращения перелома, соблюдать режим иммобилизации повреждённой конечности согласно рекомендациям лечащего медицинского работника.